探秘台灣中醫藥發展之路

•台灣中醫藥的發展與大陸中醫藥的境遇相比稍顯不足，但隨著中醫界人士的努力，台灣在中醫醫療、中醫藥教育及研究方面都取得了一定進展。

•台灣作爲兼具中、西醫學形式，醫療水平不斷發展、醫療政策不斷完善的地區，建設中小型醫療機構、完善雙向轉診制度、發揮中西醫結合的特色與優勢等方面值得我們借鑑。

近年來，台灣醫療水平穩步發展，在肝腎移植、心血管外科及人工生殖等領域取得的成績得到國際醫學界的認可，而其自1995年開始實行的『全民健康保險』不僅全面惠及民眾，更引起世界的廣泛關注與讚譽。與此同時，面臨西醫學的強勢發展，台灣中醫藥並沒有因其曾經的不受重視而逐漸萎縮，而是在中醫界人士不斷呼籲和持續努力下，逐漸被政府認可和民眾接受，並努力發揮出自身特色，與西醫學一起爲維護民眾健康做出貢獻。筆者應邀於2014年11月對台灣醫療整體狀況、中醫藥應用及特色醫療等情況進行了考察並與台灣同仁進行了深入交流，現將其概況及相關思考總結如下。

『全民健保』完善健康體系

1995年3月，台灣開始實施『全民健康保險』（簡稱全民健保或健保）政策。健保政策實施近20年來，台灣民眾得病後的及時診療有了保證。同時，隨著民眾對健康需求的不斷增多，健保政策需要不斷完善，衛生部門也開展了發展私人診所、促進轉診制度建立、鼓勵定期體檢及全面健康引導等相關工作，以達到確保民眾健康、合理分配運用醫療資源、有效降低醫療成本的目的。

『全民健保』保障民眾及時診療

全民健保將在台灣地區設有戶籍者，除特殊情形（如服刑中、失蹤達半年以上及因長期出國而申請停保者）外，均依據其身份（六大類）納入強制保險。台灣民眾根據不同級別繳納一定健保費，就醫時即可享受全面負擔醫療費用的待遇。健保政策實施後，極大程度地方便了民眾就醫（攜帶健保卡即可），並有助於提升弱勢人口的健康，減少因病致貧的情況。同時健保政策還提供成人健康檢查服務，定期免費的基本檢查不僅爲民眾提供了實時全面的保障，也可早期發現疾病並及時治療。台灣全民健保政策自實施以來，雖因騙保、詐保、醫生處境變差等情況不時遭到詬病，但爲民眾提供了全方位的醫療服務及保障，取得的成效有目共睹，在國際上也獲得很多肯定的評價。

不同級別醫療機構共同服務

台灣醫療機構根據權屬的不同分爲公立醫院、財團法人醫院和私人醫院三大類，根據醫療機構規模及評鑑級別主要分爲醫學中心、區域醫院、地區醫院、精神專科醫院和衛生所五大類。與大陸以公立大型醫院爲民眾醫療服務主體不同，台灣的醫療機構呈兩極化分布，一邊是大中型醫院，另一邊是基層診所，不同級別醫院共同努力完成醫療服務的任務。特別值得指出的是，台灣診所數量眾多，且診所執業醫師多來自大型醫院，具有較高的專業水平。因此，患者對基層醫師信任度高，約80％的病患會選擇到就近診所進行診療，這可能也是近年來台灣診所的數量逐漸增多而醫院數量反而下降的主要原因之一。從2003年的18183所到2013年的21218所，診所數量的穩步增長，不僅方便周邊民眾，提高了醫療資源的便利性與可及性，也有效緩解了大型醫院的壓力。不過由於台灣患者就診不受區域和醫院級別的限制，很多患者仍會選擇到大的醫學中心及醫院進行診治。

穩定的轉診機制

由於台灣民眾可以憑健保卡自由選取就診地點，因此，醫學中心與大型醫院就診量仍較大。爲緩解大醫院的診療壓力，台灣衛生署自2005年開始實施『家庭醫師整合性照護計劃』，鼓勵民眾到『周邊的好醫師』處就醫，藉此來推動轉診制度的落實。該項計劃要求診所必須結合區域裡5～10家診所，並聯合醫院，建立『社區醫療群』。患者首先在診所就診，如無法解決再轉送到大醫院，從而達到『小病到小醫院大病到大醫院』的目的。大醫院與診所間是合作而不是從屬關係，診所的醫生不僅可以在大型醫院出診，還可帶教學生、進修提高業務水平。此外，有些醫院還聯合不同級別的醫療機構建立轉診網絡，爲加入該網絡的其他機構設立特別轉診部門，以確保患者及時得到診治。穩定的轉診機制不僅加強了不同級別醫療機構間的協作，也爲不同病情患者得到及時診治提供了保障。

不斷完善的健保政策及醫院職能

健保政策實施後，不斷根據醫療實際進行調整。例如對於慢性病患者，爲避免患者頻繁、多次往返醫院，健保局允許醫生最多可開付1個月的藥量。這種較爲靈活的政策既方便患者，也減少了門診量、節省了醫療資源、減輕了醫院的壓力。與此同時，台灣政府和醫學界也意識到與不斷增多的患病人群相比，倡導健康的生活方式、預防及降低疾病的發生才是維護健康、減少醫療負擔的根本措施，因此，很多醫療機構在治療患者的同時，還擔負起推廣健康理念、宣傳預防疾病的責任，一些醫院專門設立『健康促進中心』等類似機構，以便及時開展健康維護與疾病預防的引導，降低由不良習慣引起的疾病發病率、提高惡性疾病早期診斷率，從根本上惠及民眾並降低醫療成本。台灣中央健康保險局亦從2012年7月1日起試辦『論人計酬計劃』，鼓勵醫療院所除提供一般醫療照護外，主動增加對患者正確飲食、生活方式衛教等預防保健策略，促進民眾健康及有效運用醫療資源，以達到民眾、醫療提供者及保險人三贏的目標。

特色醫療建設體現更多人文關懷

近年來，台灣人口老齡化問題日益嚴重，65歲以上老人比例從2003年的9.02％上升至2013年的11.15％；同時台灣惡性腫瘤的發病率與死亡率也逐年增加，從2003年每10萬人口惡性腫瘤死亡152.88上升至2013年的187.64。在人口老齡化、惡性腫瘤發病率增高等壓力下，台灣自20世紀末開始了安寧病房、臨終病房、老人、失能者居家照護等特色醫療形式的建設。安寧病房、臨終病房由專科醫師、復健科醫師及治療師、護師、藥師、營養師、照顧服務員及社工人員、牧靈人員共同組成，爲患有惡性腫瘤等重症疾病的患者提供身心全方位的特色醫療和服務，儘量減輕病痛給患者帶來的痛苦，幫助患者及其家屬保持平靜安和的心態面對疾病和死亡。對於老年慢性病、失能與失智等特殊患者，由於其需要長期的照顧與護理，安養照護和居家護理的需求不斷增多。很多醫院在政府與衛生福利部的支持下開設了老人中心、居家照護中心，爲獨居、家居老人及失能、失智者提供專業照護，其中居家照護不僅包括專門的醫護人員上門提供醫療護理，醫院還組織社工提供家居服務，並成立督導小組人戶對照護人員的服務進行調查與隨訪以確保服務質量。此外，有醫院還專門購置『沐浴車』，提供『到宅沐浴』服務，爲失能人員提供更加貼心的關懷和照顧。

台灣中醫藥發展現狀

與台灣西醫學穩步發展、多獲肯定的狀況不同，台灣中醫藥的發展並不順利。20世紀民國初期，廢止中醫的言論此起彼伏，雖終爲時任國民政府主席蔣介石以奉行孫中山先生『保持固有智能，發揚光大』之遺訓、勒令主管機關撤銷一切廢止中醫法令，但似乎台灣當局教育與衛生主管機構對中醫中藥仍舊懷有歧視的心理。直至1958年，經陳立夫等政要及中醫界人士的共同努力，第一所中醫高等院校在台中成立，才爲中醫正式教育及中醫中藥的繼承與發揚奠定了基礎。其後隨著各界努力，中醫中藥在醫療、研究及相關產業方面不斷發展。至1995年，中醫藥被列爲健保給付範圍並設專科進行管理，從而使得台灣中醫藥逐步具備了今日的規模。

在醫療行業占比重不高

台灣醫療行業在專業構成上總體分爲西醫、中醫和牙醫三類。由於上述原因，中醫藥在台灣醫療行業中的比重並不高。2013年統計顯示，台灣醫療院所共21437家，其中醫院共506家（西醫488家，中醫14家），診所共20935家（西醫10997家，中醫3462家）；而台灣衛生福利部公布的數據顯示，健保給付中中醫所占比例不足10％。由此可見，台灣醫療仍主要以西醫爲主，中醫藥所占比重不高，服務民眾作用的空間仍有待於提高。

服務形式靈活多樣

與大陸中醫藥一直獲得國家肯定與大力支持的境遇不同，台灣中醫藥的發展稍顯不足，但近年來隨著中醫界人士堅持不懈的努力，台灣在中醫醫療、中醫藥教育及研究方面都取得了一定進展，特別是近幾年，中醫診所的增長率多高於西醫診所，以2013年爲例，中醫診所增長率爲2.48％，西醫診所增長率則爲0.98％；同時爲了更好地服務民眾，台灣中醫藥在診療及藥物使用方面發展出了不同的方式和方法並形成了自身特點，爲中醫藥的持續發展提供了可能。

其一，診療時間靈活。與老年退休患者就診時間靈活不同，台灣年輕民眾工作與學習時間比較嚴格。台灣中醫醫院及診所爲了更好地服務年輕患者，不耽誤其正常工作日時間，多開設夜間（營業時間通常至夜間21點30分或22點）及周末門診，以方便更多患者就診及堅持治療。很多台灣中醫醫生的出診時間從白天一直持續到晚上，工作強度較大，延長的診療時間不僅方便了民眾，也增加了患者量，提升了中醫藥服務民眾的可及性。

其二，服務內容多樣。近年來，隨著民眾對養生保健知識需求的不斷增多，對中醫藥的認可度也在不斷提高。與大陸主要運用於疾病的診療不同，台灣中醫除正常疾病診療外，非常注重中醫藥調理、保健、養生及美容等方面服務的開展。很多診所開設了養生調理、轉骨（促進青春期低矮兒童的生長）、減重及中醫美容等項目，並且根據不同人群、不同時節開發和推廣不同的中醫服務項目。靈活多樣的服務項目的開發與推廣，不僅擴大了中醫的影響，宣傳了中醫疾病預防與養生保健的能力，也吸引到更多民眾、增加了收入。

其三，藥物形式獨特。受日本中醫藥研究的影響，台灣使用的中藥一直以免煎中藥及中藥濃縮製劑爲主，傳統中藥飲片的使用比例不高。免煎中藥／濃縮中藥既包括單味中藥也包括常用複方，在疾病治療時根據需要調配使用，因免煎中藥不需煎煮並可及時配製，所以更加便於患者服用。不過隨著民眾對中醫接受度與認可度的提高以及中藥企業的增多，很多醫生與患者認識到傳統煎煮飲片的獨特作用，近年來對飲片的需求開始增加，儘管健保政策尚未將飲片費用納人給付範圍，仍有民眾願意自費使用。此外，台灣醫院對中藥的配比進行嚴格監控，以確保藥物的正確配伍與發放，以林口長庚醫院爲例，其中藥房採用計算機聯網與監控，中藥師在收到醫生開具的中藥處方後通過計算機對於配藥進度、配比數量等進行實時記錄，保證了藥物的質量。

台灣經驗給我們的啟示

台灣作爲兼具中、西醫學形式，醫療水平不斷發展、醫療政策不斷完善的地區，在很多地方值得我們借鑑。

加大力度建設中小型醫療機構

針對大陸目前醫療服務仍以公立大型醫院爲主的情況，應考慮加大力量建設中小型醫療機構，特別是可直接服務城市或農村普通民眾的社區/鄉鎮衛生站或衛生所，在確保醫療水平與質量的前提下，提高民眾就診的便利性，倡導民眾『小病到小醫院，大病到大醫院』；同時通過實施鼓勵或獎勵制度，促進大型醫院醫生或醫學院校畢業生到基層醫院執業，並建立完善相應的教育或繼續教育制度，通過定期進修、免費提供文獻資源及參加會議等多種方式，幫助基層醫生不斷提高專業水平，以吸引更多民眾到中小型醫療機構就診；從而有效緩解大醫院的醫療服務壓力。

完善雙向轉診制度

爲了有效配置和使用醫療資源，全面而合理地滿足人民的健康需求，大陸於2006年開始推廣雙向轉診制度並在一定程度上有所成效。但是雙向轉診制度在制度設計上仍存在不足，導致目前無法有效推行。建議通過建立區域內醫療協作網，或是『社區醫療群』的形式，以區域內的公立大型醫院爲核心，聯合中小型醫院建立區域內醫療協作網絡，對於網絡內中小醫院轉診到大醫院的患者給予特別通道，幫助其快速就診及住院，同時對於病情穩定及慢性病患者大醫院可指定其到就近的基層醫療機構進行複診並給予追蹤指導。通過整體提高區域內醫療水平的方式爲患者提供更多方便、快捷的醫療選擇，在尊重患者選擇自由的同時消除其顧慮，吸引其到不同級別醫院就診，才能真正促進雙向轉診制度的有效實施。

繼續發揮中西醫結合的特色與優勢

中醫藥是具有中國原創優勢與特色的醫學，中國政府一直對其發展給予大力支持，且中醫藥在疾病防治、養生保健等領域的作用與成績也得到政府和民眾的廣泛接受和認可。在此發展環境中，中醫藥應繼續發揮自身的特色與優勢，在現代醫學與科技對疾病認識逐漸深入的基礎上，以更加靈活、便捷的方式與方法，系統、規範地指導民眾進行養生保健、疾病預防與治療，並切實落實『治未病』的思路與方法，努力將疾病防治的重點前移，與現代醫學一起建立起具有我國特色的醫療衛生模式。（作者單位爲中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所 ）