真正的公立醫院不需要太多

■來源丨中歐衛生管理與政策中心（發於2017年8月）

這幾天看了電視系列片【將改革進行到底】，對過去五年來，中國在各個領域裏進行的改革有了更全面的了解。印象特別深刻的是在環境保護和國防軍隊領域的改革，力度之大，而且動了不少既得利益集團的奶酪。這些改革之所以取得了重要進展，關鍵在於頂層領導的重視和親自參與，並且有非常周全的頂層設計。

看了這個片子後也增強了我對中國醫改的信心：如果頂層領導也能夠像在這些領域的改革那樣，親自抓醫改，注重頂層設計，打破既得利益的阻礙，一定可以取得重要突破。

在醫療衛生領域，阻礙醫改進行的不但有既得利益的牽制，還有認識和理論上的思想混亂。在醫改涉及到的一些基本和重要的概念、理論、認識上，我們還需要進行啟蒙教育、撥亂反正、取得共識。這裏分析一些最基本的概念和認識，期望引起討論和重視。

2009年以來的新醫改，『公益性』三個字被提到了一個非常重要的地位，但我們對公益性的確切含義卻從沒有明確說明和統一認識，因此在很大程度上變成了一種宣傳、口號、和標籤，成了一種『政治正確』的象徵。

有人將『公益性』等同於經濟學上的『公共產品』概念。

公共產品是指某些產品和服務本身具有這樣一種屬性，在消費過程中不具有排他性，消費者甲並不能排除消費者乙來使用，而且大家共同使用並不影響他人。這樣的產品和服務非常有限，例如：路燈、國防、健康教育、公共場所的衛生等。私人企業無法從出售公共產品中獲得補償，因此需要政府買單。但是，公共產品可以由私人企業生產，只要政府採購即可。因此，即使是公共產品，也不意味着必須由國有企業或公立醫院來直接生產，買單和生產是兩件不同的事情，不應混淆。

還有一些產品和服務具有『外部性』，即對於其他沒有直接參與生產和消費過程的第三方帶來影響，例如：環境污染、吸煙、綠化、傳染病疫苗、亂用抗菌素等。這種外部性也可以稱為『准公共產品』。准公共產品不一定非要政府買單，但在一定情況下，政府買單具有合理性。例如疫苗，政府補貼或買單，有利於擴大使用和防止傳染病傳播。政府購買疫苗的投入要遠低於傳染病傳播帶來的經濟損失。

如果我們將醫療服務本身說成是具有公益性或公共產品，那就意味着應當由政府來買單（但仍無法推導出需要公立醫院來提供），意味着無論病人具有什麼樣的收入水平，都讓政府來不加區別地進行補貼，這實際上會造成窮人對富人的補貼。我們暫不論政府是否有能力負擔的問題，這既不符合公共產品的定義，也違反了社會公平的原則。

實際上，由於醫療服務對生命和健康的重要性，一個公平正義的社會應當在這個基本和重要領域承擔起一定責任，主要表現在對無力承擔的困難人群提供幫助。

醫療保險本身就是一種經濟風險在人群中分擔的最好方式。對於特別貧困的人群，政府可以通過政府免費醫保進行補助。這種針對特定人群實行的公益性才符合社會公平的原則，也是一個政府應當和有能力做到的。

即便假定醫療服務具有公共產品屬性，我們也無法直接推導出，在醫療服務的提供上需要政府（公立醫院）起主導作用。更何況，醫療服務本身並不具有公共產品的屬性，不具有公益性。

正確的認識應當是，社會和市場在提供醫療服務上起主導作用。如果我們把民營非營利性醫療服務定義為社會，把營利性醫療服務定義為市場，那麼更準確地說，社會應當在提供醫療服務上發揮主導作用。

由於醫療具有信息不對稱的特點，病人需要醫生提供指導，營利性的醫療機構便有可能通過犧牲病人的利益來獲取利潤。如果社會辦的非營利性醫療機構佔主導，就從外部給營利性醫療機構帶來競爭壓力，迫使他們將病人的利益放在重要地位，不然病人便會用腳來投票。所以即使在美國，民營的非營利醫院也佔主導。

只有在社會和市場都無法運行的特殊情況下，才需要政府出手來直接舉辦醫療服務機構。這通常發生在無法按照市場價格收費運營的場合，例如：傳染病醫院、精神病醫院、貧困和少數民族地區、軍隊和退伍軍人等。這時候需要政府發揮拾遺補缺的作用，來彌補市場和社會的不足。

然而我們的做法恰恰相反，讓政府的公立醫療搶佔了最有利可圖的地區和服務領域，而讓市場和社會發揮拾遺補缺的作用。

在我國28000多家醫院中，民營醫院在數量上略超過公立醫院。但在醫療服務市場的份額上，公立醫院仍然佔據了大約85%的份額（病床、門診、住院的比重）。

但是，這些『公立醫院』的運營收入中，政府直接投入只平均佔到大約10%。政府投入在三級醫院的收入中不到5%。這些公立醫院主要依靠市場，從醫療保險和病人直接付費獲得絕大部分收入。

公立醫院佔有最好的醫療資源，包括人才、技術、地理位置、科研經費、醫保、政策支持等。因此，現有的公立醫院既有着強大的動力獲得收入，也有強大的能力與民營醫療競爭。

但這樣的『公立醫院』只能放在引號中，與真正的公立醫院沒有任何關係。

真正的公立醫院，收入應當主要依靠政府財政支持，這樣才可能向困難人群提供低於市場價格或免費的公益性醫療服務。

真正的公立醫院數量上不需要太多，而且隨着經濟發展水平的提高，數量和市場份額應當逐步下降。

在我國的經濟發展水平下，政府財政也不可能將現有的公立醫院都變成名副其實的真正公立醫院。這既沒有可能，也沒有必要。我們面臨的選擇就是，繼續說着皇帝新衣的故事，還是打造一些真正的公立醫院，而將其他公立醫院轉化為社會辦的非營利醫院。

我們維持了一個龐大的公立醫院陣營，特別是三級醫院儘管只佔醫院總量的7%，但卻佔了醫療服務市場份額的約一半。

儘管在醫院的運營收入上政府投入比重很低，但政府還是以各種方式給了公立醫院很大的支持和投入，特別是三級醫院。這些醫院的免稅就是一筆很大的社會間接投入，這些公立醫院的基本建設、大型設備、人才、科研經費，都代表着政府直接和間接的補貼。這是一筆巨大的社會資源和投入。

政府對三級醫院的投入和補貼，對大型公立醫院數量和規模的失控、對醫療服務體系的倒金字塔現象起了不可推卸的作用。

對於政府公務員，特別是高級官員的醫療補貼，也是一筆巨大的社會支出。許多大型三級醫院裏的幹部病房、幹部就醫和住院大樓、幹部使用的各種藥品、檢查、耗材上面的投入，都是對於這部分人群的一種錦上添花。

而在我國的經濟不發達地區，特別在農村，因病致貧、因病返貧的情況仍然相當嚴重。

近年來，我直接間接接觸了從事醫療公益事業的人員和機構，了解到有不少因為白內障造成常年失明的成年人，一些兒童由於先天疾病，他們的家庭經濟上無法承擔而被遺棄的情況。如果政府和社會將那些用於錦上添花的經費，轉用於給這些家庭雪中送炭，可以在很大程度上緩解這些問題。

公益事業很重要，但是一些比較基本和帶有普遍性的問題，還需要政府的力量才能得到有效解決。

新醫改以來推行的基本藥物制度，背離了這個制度原有的內涵。應當是政府對於特別困難人群免費或低價提供一些基本藥物，但我們卻變成限制基層醫療只能使用這些藥物。真正的基本藥物制度就是對於困難人群的雪中送炭，而限制基層醫療用藥的制度，恰恰使得醫療服務的倒金字塔狀況進一步惡化。

應當說，大家在這一點上認識上沒有分歧，但在實踐中我們卻始終無法從以醫院和疾病為中心的狀況，轉變到以病人和健康為中心上去。

其根本原因恰恰與上面的一些問題有關：如果我們仍然抱着對於醫療服務屬性的錯誤認識，仍然讓政府來主導醫療服務，仍然讓徒有虛名的公立醫院佔主導地位，仍然把政府的投入大量用於錦上添花，那麼以醫院和疾病為中心就是必然帶來的結果。

只有當我們正確認識了醫療服務的屬性，讓社會和市場在醫療服務上起主導，政府發揮拾遺補缺的作用，同時政府做好監管，讓一部分名副其實的公立醫院照顧好社會困難人群，讓政府投入發揮雪中送炭的作用，那麼以病人和健康為中心就會是必然而來的結果。

2009年開始的新醫改取得了階段性的重要成果，但由於在一些重要的概念和認識上我們還沒有取得共識，醫改的最重要堡壘便至今無法取得實質性突破。

我們期待着在黨的十九大後，新一屆中央領導和政府像在環境保護和國防軍隊的改革那樣，重視頂層設計，在醫改的重要理念和認識上撥亂反正、正本清源，將醫改進行到底！

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本文來源『中歐衛生管理與政策中心』，作者/蔡江南，版權歸權利人所有。