477萬的天價醫療損害賠償,刺痛了誰？ 　從天價賠償案看醫療損害責任的承擔 ... ...

■來源 | 醫事律卡

中國裁判文書網上曾公布的一份北京永安堂醫藥連鎖有限責任公司與張某醫療損害責任糾紛二審民事判決書在互聯網上鬧得沸沸揚揚，因為該判決書顯示因為疑似超量使用中藥半夏導致尿毒症醫療損害案，法院判決被告承擔477萬元全額賠償。

這份近乎天價賠償的二審判決書，不僅讓整個醫藥界一片譁然，也在醫事法律界炸開了鍋。

因為醫藥界超常規劑量用藥在臨床中廣泛存在，而中醫藥界超越藥典劑量使用中藥也比比皆是。這個案例的全責巨額賠償生效判決對於整個醫藥界、醫事法律界具有極大的示範效應，其後續影響是巨大的。

因此對於這個案例的判決進行評估與分析，不僅有助於幫助醫療機構、醫藥從業人員今後規範診療，最大限度的避免醫療損害的發生有積極意義，而且對於今後從事醫事法律的人員以及法官正確評判醫療侵權致人損害的責任承擔也有着深遠的作用。

現在讓我們一起來回顧一下這個案件，看看被告究竟存在什麼樣的過錯，法院的判決被告承擔全責的證據是否充分，被告究竟應該承擔怎樣的責任？

2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫藥公司王府井中醫診所進行治療，經診斷為『肝血虛、胸痹、心腎不交』，並開具了一個7日處方，處方含半夏40g。服藥七日後，再次前往被告處就醫，經診斷為『氣虛氣滯、胸悶氣短、動則加重』，並另開具一個3日處方，囑『如效不顯及時去醫院就醫』。原告自訴服用後症狀加重後停藥。20天後，即2011年11月15日，原告到北京協和醫院就診，行全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查，檢驗結果顯示肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。後就診於多家醫院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒症期）。原告將被告告上法庭，原告認為被告違反診療常規，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進行充分告知說明，而且在未進行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導致腎損傷，造成尿毒症的不良後果。索賠醫療費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、後續治療費、精神損害費共計約650萬元。

一審法院委託北京博大司法鑑定所就被告對原告的診療行為是否存在醫療過錯、醫療過錯與原告損害後果是否存在因果關係及參與度進行鑑定，鑑定結論為醫方注意義務存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中『半夏』為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規定範圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷。關於醫方醫療行為與張X損害後果因果關係參與度，被鑑定人張X目前診斷為『慢性腎病，尿毒症期（腎衰）』。

其疾病是自身疾病發生發展所致，還是原有一定疾病用藥治療後加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由於治療前沒考慮進行相關檢查，了解腎功能情況，給鑑定帶來一定困難。醫方的醫療過失與張X的損害後果之間不排除具有一定因果關係。一審法院以此認定被告對於原告的尿毒症後果承擔全責，判決被告賠償原告醫療費等約477萬元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

要認定該案被告是否應該承擔原告尿毒癥結果的全責，必須要搞清楚幾個問題：第一，半夏藥材的使用與危害；第二，原告的慢性腎功能損害以及尿毒症與被告中藥處方是否存在因果關係？第三，被告在診治中是否存在過失？

首先，我們來看看半夏是一味什麼藥物？半夏為天南星科植物半夏的乾燥塊莖，性味辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，外用消腫止痛的功效。臨床多用於濕痰冷飲、咳喘痰多、痰厥頭痛、頭暈不眠、嘔吐、反胃、胸膈脹滿、癰腫不消、梅核氣、瘰癧痰。【中華人民共和國藥典】推薦劑量為3-9克，同時『凡例』部分第27條載明『飲片的【用法與用量】，除另有規定外，用法係指水煎內服；用量係指成人一日常用劑量，必要時可根據需要酌情增減。』

而東漢醫學家張仲景所著的【傷寒論】、【金匱要略】作為目前中醫藥大學普遍使用的經典教材，其在【傷寒論】中收載的『半夏瀉心湯』、【金匱要略】收載的『瓜蔞薤白半夏湯』原方中半夏劑量均為半升（相當於現代劑量100克以上），由此可見被告醫生治療胸痹使用【金匱要略】的『瓜蔞薤白半夏湯』加減的處方中半夏用量40克有據可依，並不能因為超過藥典推薦劑量就認定其超劑量使用半夏。

筆者查閱了中國知網、萬方數據庫、維普期刊數據庫1989年至今的醫學文獻，發現7篇與半夏不良發應有關的報導，只有『半夏臨床新用及不良反應』一文提及半夏超量服用或長期服用可引起慢性中毒，引起腎臟代償性增大的文獻，而且該文談及半夏新用的17類病症，其中14類病症使用的是生半夏。【藥典】規定，內服一般給付炮製品，根據【北京市中藥飲片調劑規程】的規定，半夏屬於處方直寫藥名即付炮製的品種，即處方上如果寫藥名為『半夏』，實際應付為『法半夏』，而炮製後半夏毒性大大降低。而其他文獻包括高等教育出版社出版的全國高等中醫藥院校規劃教材【中藥藥理學】在內均未見有半夏導致腎功能損害的報導。這與鑑定分析意見中陳訴的『其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關資料依據欠充分』一致。

同時原告在被告處就診服藥兩月後在石家莊腎病醫院接受住院治療，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（尿毒症期）、腎性貧血、腎性高血壓。根據人民衛生出版社出版的七年制臨床醫學使用教材【內科學】對於慢性腎小球腎炎是這樣的描述的『慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎小球疾病。臨床特點為病程長、起病前多有一個漫長的無症狀尿異常期，然後緩慢持續進行性發展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭』，由此可見，原告服藥後二十天出現腎衰，進而診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎衰與權威醫學書籍定義的『病程長』、『漫長的無症狀尿異常期』診斷不符，其慢性腎小球腎炎、慢性腎衰不能認定為被告藥物所致，其鑑定意見也僅僅認為其加重腎損害／負擔的可能性不能排除，而非導致直接導致腎損害的發生的可能性不能排除。

那麼在原告診治過程中，被告是否存在醫療過失呢？我們再來看看鑑定意見的陳訴：依據現有的鑑定資料未見醫方對前來就診病人書寫門診病歷，包括就診時間、科別、中醫四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見，診斷依據不明確，病歷採集過於簡單，存在不足。用藥時應建議其行相關輔助檢查，以期進一步明確診斷或排除相關疾病，認為醫方注意義務存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。由鑑定意見可知，醫方存在的僅僅是注意義務不足的缺陷。最後鑑定意見認為其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷，由此得出被告診療行為存在一定缺陷的鑑定結論。

那麼我們再來看看判定被告侵權責任的承擔應當具備哪些要件？第一，被告要有過錯；第二，原告要有損害結果；第三，過錯與損害結果之間要存在因果關係。

就本案而言，目前並沒有證據證明被告使用的藥物直接導致原告慢性腎功能損害的後果，同時其因果關係也沒有為鑑定意見所證實，因為原告並沒有提供在被告處就診前腎功能正常的證據。而且北京博大司法鑑定所向法院出具復函稱『其與張X損害後果之間具有一定因果關係的可能性不能排除，我所的評估意見傾向於具有一定因果關係』，也就是說作為專業的醫療過錯鑑定機構尚不能判斷其藥物導致了腎損害的因果關係，那麼法院又憑藉什麼證據認定原告的腎損害結果是由被告導致的呢？由此可見，一二審法院判定被告承擔全責屬於認定事實錯誤，其判決缺乏事實和法律依據，醫療機構僅僅應該在自己未盡到必要的注意義務範圍內承擔相應責任。

同時法院要求一次性支付二十年的後續醫療費和營養費也有違常理，眾所周知，後二十年的後續醫療費以及營養費是預期將要發生的費用而並非必然發生的費用，那麼法院要求一次性支付未來二十年可能發生的費用也缺乏依據。一般法院的做法是在明確被告過錯比例的前提下，計算後期可能發生的費用分期支付，或者建議原告待後續費用實際發生後再行主張，這樣的做法才能彰顯法律的公平與正義。

當然在此案中，被告方在舉證抗辯方面，從判決書載明情況看，也存在很多遺憾，許多對於被告非常有利的證據未能收集和提交，再加之提交的專家證言因為證人未能出庭而被法庭不予採信等等，讓該案在醫療損害責任承擔的抗辯上失去了強有力的證據支撐。

綜上所述，該案從判決書載明的情況看，判決被告承擔原告慢性腎功損害的全部責任，缺乏事實和法律依據。這是一個由於醫方在就診時未盡到必要注意義務的醫療損害之訴，而非藥品侵權致人損害之訴。這個案例讓筆者想起前些年『龍膽瀉肝丸導致腎衰的事件』，該事件是因為『龍膽瀉肝丸』處方中木通被關木通替代，而關木通含有的馬兜鈴酸具有腎毒性，並且龍膽瀉肝丸導致腎損害也為國家藥品行政主管部門給予認定，並作出了【關於取消關木通藥用標準的通知】。但是2004年2月，長期服用龍膽瀉肝丸致病的吳淑敏等28人，集體起訴擁有335年歷史的老字號——北京同仁堂。但是至今為止北京地區法院未作出一例龍膽瀉肝丸致腎損害的賠償判決，理由是原告提交的證據不能證明其服用了北京同仁堂生產的龍膽瀉肝丸，也就是說不能證明自己的腎損害與北京同仁堂生產的龍膽瀉肝丸之間存在因果關係。

這樣一個已經為官方和醫藥界獲得共識具有明確腎損害的藥物侵權案件，卻因為原告們無法證明自己的腎損害與北京同仁堂生產龍膽瀉肝丸存在直接因果關係而無法獲得法律應有的支持，而本案這個尚未得到鑑定結論證實其尿毒症是被告處方的藥物所致的案件，法院卻判決被告承擔原告尿毒症後果的全部責任讓人匪夷所思。

這兩個同為疑似藥物導致腎損害案件，同為北京地區法院，為何同案不同判？為何判決如此大相徑庭？除了說明法官判決太隨意讓筆者找不到其他合適的理由。侵權案件，因果關係的認定為必要構成要件，而本案中根據鑑定意見認為醫方的醫療過失與張X的損害後果之間不排除具有一定因果關係就要求被告承擔全部責任，不符合侵權責任的認定標準，有違司法公正。法院的職責應該是維護法律的公平與正義，如果該案不能得到依法糾正，其形成的示範效將會導致類似案件層出不窮的湧現。

在醫患矛盾已經日益尖銳化的今天，這樣的判決如果生效，不僅僅刺痛的是醫藥界人士的心，同時毀掉的將是整個醫療行業治病救人的信心，醫藥界人士人人自危，導致醫生看見患者不敢醫不想醫不願醫，這不僅極大地打擊中國醫藥事業的發展，同時也損害了廣大患者獲得積極救治的醫療環境。

I版權聲明

本文源於『醫事律卡』，作者/趙因，單位四川明炬律師事務所，版權歸權利人所有。