台灣私立診所的生存環境與發展之道

■來源 | Latitude Health

從20世紀50年代開始，台灣實施社會保險，當時一共有13種社會保險形式，給付的比例都不高。公費和自費並行，對於私立診所來說，既有社會保險的病人，也有自費的病人，在支付上總體壓力並不太大，收支平衡得比較好。

1995年全民健保實施是一個分水嶺，把13種社會保險合併為一種醫療保險。健保的特點是廣覆蓋，大部分醫院和診所都納入了健保的支付範圍。這以後私立醫院的數量就在持續減少，由於支付的嚴格控制，對於醫院來說如果不能控制好運營成本，達到規模效應，則意味着虧損和倒閉的風險。從2001年以來，倒閉的醫院以50床以下的小型醫院居多。

2006年健保制訂了合理門診量規定，對於診所來說，按照不同門診量範圍支付每次的健保賠付金額，服務量越高的範圍，健保的支付金額越低。而對於醫院，則按照上一年門診量為基數，通過公式來計算後一年門診量的一定百分比。

台灣的私立診所一直是基礎醫療的主力軍，且台灣私立診所的特徵是單人執業遠超過多人聯合，也就是說診所的規模較小，主要服務於家庭，定位家庭醫學。

聯合執業的比例為20%左右。但近年來基層診所面臨大醫院擴張壓力同樣巨大。在私立診所執業的醫務人員占台灣所有義務人員的30%不到，而這一比例在80年代的時候超過50%。

合理門診量的使用初衷有幾方面。一是希望醫生能夠對每一位病人的服務保證一定的時間和精力，而不是用幾分鐘時間打發病人。二是希望通過門診量來鼓勵醫生避免不必要的重複就診，比如慢病長處方。

健保的實施以及合理門診量的設立對基層的私立診所來說，形成了發展門檻。健保對於超出合理門診量的部分並不是不支付，只是支付較低，對於有一定規模的大醫院來說，仍然可以通過不斷擴張病人數量來跑量，並不太在意支付偏低的問題。

而對於門診量整體較低的私立診所來說，分檔支付等於是在門診量上升的時候，讓他們的平均每人收入不斷下降，因此整體來說，台灣的基層診所面臨大醫院擴張的壓力非常大。

此外，台灣並沒有建立強制的轉診制度，缺乏這一制度導致基層在門診上直接與大醫院門診部競爭。台灣大部分診所都是單體診所，聯合多人以上的診所比例雖然有所上升但仍只有20%左右，診所規模較小，人員較少，檢查條件也比較弱，因此近年來受到大醫院門診部擠壓也非常嚴重。

近年來台灣的私立診所紛紛展開多元化經營。雖然診所數量上在不斷增長，但偏向利潤較高的服務，比如醫療美容和牙科。西醫診所也紛紛增加美容、抗衰老、營養品、體檢等項目來增加收入。

從台灣私立診所的發展情況可以獲得幾方面啟示。

首先，在一個缺乏強制分級問診的市場裡，基層與大醫院門診服務的正面競爭對基層診所的發展非常不利。由於亞洲城市的都市屬性，相比美國的小鎮屬性，大醫院更為可及，因此對於基層有明顯的競爭壓力。這一點與內地市場類似。

第二，私立診所的規模偏小，意味着設備和技術更新的壓力較大，甚至無法具備完整的技術條件，因此靠口碑和家庭服務質量取勝是比較常見的做法，但由於支付方壓力較大，規則收緊，越小規模的機構可能面臨生存壓力。對於醫院來說也是如此，這從台灣過去十幾年中倒閉的大部分都是50床以下醫院就可以看出來，而新建的醫院規模都普遍偏大，有集中化的趨勢。

這一點對於中國內地的醫院和診所來說也是類似。未來單體診所可能面臨一陣倒閉潮，而一部分中小型經營不善的醫院如果失去地方財政的足夠支持，也將面臨業務困境，屆時則可能是民營資本進入私有化的機會。

此外，台灣的醫藥分開並不是強制的，而是通過支付政策的不同以及鼓勵慢病長處方來鼓勵醫療機構將處方流出。比如，根據台灣2015年的規定，對於合理門診量在81到150人的診所，如果開具慢病長處方且交給特約藥房拿藥，健保的門診服務費用支付價格是125元新台幣，而如果沒有開具連續處方但也是將藥房交給藥房，則支付70新台幣。而如果同樣開具慢性病連續處方，但是在本機構拿藥而不是通過藥房，則只支付100新台幣。

通過這種支付規則的不同，目的是鼓勵處方流出，並且開慢性病連續處方以降低重複就醫，提高效率，節約診金。

最後，私立為主的體系保證了市場的競爭，尤其是服務品質，用戶體驗，效率管理方面的市場競爭。但也有不少人士指出，私立為主的體系偏向於利潤豐厚的業務，而不是真正民眾需要的業務，因此在服務發展方向上會和民眾基本需求有偏差。這一點將對中國未來醫院的走向提供重要啟示。

在未來支付方進一步擠壓費用的大環境裡，大醫院面臨的經營壓力也會增加，未來數量上很難再有快速增加，甚至可能會減少（如關閉分院或者民營化）。一些利潤空間不高的項目可能會被剔除以保證生存，尤其在補貼難以到位的地區，公立醫院可能會分出一部分利潤不高的項目。而私立是否去選擇進入這些領域，以怎樣的形式去做就是一個策略上定位的問題。可能有一些體制外機構會將這些服務接過來，但打造成更為優質的服務而抬高價格。也有可能通過跑量的措施來增加收入，保證薄利空間。

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