上海·營利性社會辦醫不受規劃布局限制

上海市全文發布【關於加快發展健康服務業的若干意見】（簡稱【若干意見】）。該文件首次提出，社會辦醫療機構不受規劃限制，醫療機構設置規劃將改為醫療機構設置指引，弱化事前審批，強化事中事後監管。這使得上海成為國內首個取消社會辦醫療機構規劃限制的省級行政區（直轄市）。

上海對於社會辦醫療機構實施的醫療機構設置指引，雖然不屬於行政審批，但帶有一定的行業引導功能。

『但這個指引有一定的市場研究的參考價值，比如分為：禁止進入區、警示進入區、一般進入區、建議進入區。比如：對於警示進入區，也就是醫療機構設置密集設立的區域，醫療機構設置指引會建議社會辦醫療機構謹慎進入，否則強龍不一定壓得過地頭蛇。醫院一開業，周邊全是競爭對手，這不是岌岌可危嗎？』一位知情人士分析道，上海市某個遠郊區，年初引進10家社會辦醫療機構，年底就有4家關門，造成社會資本配置的極大浪費。

自上海國際醫學中心（SIMC）成立以來，上海多家健康服務園區、高端國際醫療機構的建設速度慢於預期。其中一個原因，就是醫療機構設置規劃對新設立社會辦醫療機構的限制。儘管不少美資、台資、日資的高端國際醫療機構多屬於營利性醫療機構，既不占用財政資源，也不占用基本醫保資源，但仍然不能免除『被規劃』的命運。這些規劃與公立醫院等同，小到床位數，大到醫療機構之間距離，不一而足。

在大型醫療機構之前，國家層面已先行給全科診所鬆綁。2017年，國務院辦公廳印發的【關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見】要求，個體診所設置不受規劃布局限制。意見還要求，對社會辦醫療機構配置大型醫用設備可合理放寬規劃預留空間。

作為上海自貿區的浦東新區，是『社會辦醫療機構不受規劃限制』的先行區。1月17日，國務院常務會議提出，取消社會辦醫療機構乙類大型醫用設備配置許可證核發等審批，社會辦營利性醫療機構床位數逐步實行自主決定。

早在6月25日，十一屆上海市委全面深化改革領導小組第五次會議，在市委書記李強的主持下，就審議通過了這一意見。會議指出，要加強供給、確保質量、強化監管，要細化制定重點領域配套政策，推動全市健康醫療服務資源均衡分布，推進公立醫院與社會辦醫功能合理分工，更好滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

在市級層面的區域衛生規劃上，上海市將形成『東西輝映，群星閃爍』的社會辦醫格局。『東西輝映』指的是浦東（上海國際醫學中心）、浦西（上海新虹橋國際醫學中心）的兩個國際醫學園區。『群星閃爍』是指多家大型社會辦醫療機構。包括但不限於：和睦家醫院、德濟醫院、禾新醫院、德達醫院、嘉會醫院、阿特蒙醫院、永遠幸婦醫院、楊思醫院、企華醫院、曲陽醫院、天佑醫院（排名不分先後）。

▲上海市二級以上醫療機構布局圖 來源：復旦大學公共衛生學院副院長羅力教授【基於多元異構數據的健康資源規劃技術】PPT

不過，截至目前，對於公立醫療機構，以及非營利性社會辦醫療機構，它們仍要受規劃限制。

『長期以來，公立醫療機構從衛生事業一直做到醫療產業，醫療全產業鏈基本上由公立醫院壟斷，市場在整個醫療行業的資源配置中起不到決定性作用。』艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強對此點評說，如果『社會辦醫療機構不受規劃布局限制』的規定，從上海推廣至全國，意味着醫療機構格局將發生根本性變化。營利性社會辦醫將在市場的引導下走向個性化、中高端醫療。

在上海市衛生和健康發展研究中心舉辦的衛生資源配置與規劃論壇期間，多位專家建議，對於不占用公共資源的營利性社會辦醫療機構，應逐步減少對其不適當的外部限制，主要依靠市場調控。但也不能『一放了之』。我國現有的衛生監督力量難以對量大面廣的社會辦醫療機構進行長效監管，缺乏行之有效的醫療糾紛調節機制、司法訴訟機制。即便是與民營醫院出現醫療糾紛，民眾仍然會直接找政府。機構設置許可不再是制約性措施，事中事後監管力量必須加強。

在中國，辦一家醫院，要面臨多種多樣的行政規劃。目前，除上海外，全國其他省份基本上都對社會辦醫療機構適用於規劃布局。各地衛生主管部門要制定完善的規劃包括：醫療衛生服務體系規劃、醫療機構設置規劃、大型醫用設備配置規劃。

上海市衛生和健康發展研究中心研究人員方欣葉表示，經過多年的基層醫療建設，上海市已經基本建設『1560』的醫療服務圈，也就是步行15分鐘可以到達一家社區衛生服務中心，乘車1小時可以到達一家三級醫院，但群眾對醫療資源增量的獲得感仍不明顯。相信隨着【關於加快發展健康服務業的若干意見】的推進實施，醫療資源的公平和高效配置，將能滿足群眾日益增長的醫療健康需求。

▲圖片來源：dribbble.com

在【若干意見】出台之前，上海市衛生計生委提供的資料顯示，在『公平』層面，局部區域醫療資源配置不足，部分專科醫療資源仍然短缺，特別康復、護理、兒科、精神、病理等等。在『效率』層面，高端醫療服務發展比較緩慢。

對於這一局面，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林團隊在一項針對衛生體系的服務效率和公平性的研究中建議，適度增加非公醫療機構的比例，發揮鯰魚效應和槓桿作用，是當前階段提高衛生體系整體服務效率的有效途徑，而且這並不會增加政府投入。

健康點從接近上海市衛生計生委的人士處了解到，基於上述【若干意見】，將鼓勵高端社會辦醫療機構發展，為此，上海市將預留20%的床位空間，支持舉辦非營利性醫療機構，鼓勵社會辦醫療機構參與基層醫療服務能力建設，加快社會辦中醫類機構發展。

上述接近上海市衛生計生委的人士強調，即便國家推行『放管服』的行政體制改革，但醫療是特殊的服務業，不代表社會辦醫療機構完全不需要考慮衛生規劃。醫療機構一旦設立，作為醫保定點醫療機構，就在占用公共資源；如果大型民營醫院作為重資產，即便出現『劣幣驅逐良幣』，也難以立即、完全退出市場。因此，在取消社會辦醫療機構的規劃限制之後，醫療機構自身仍然需要考慮市場的真實需求。

在衛生資源配置與規劃論壇期間，美國路易斯安那州立大學地理學和人類學系主任王法輝告訴健康點，在美國，對於不由財政出資設立的營利性醫療機構，不需要受區域衛生規劃限制，比如床位數限制，更多是對執業醫師進行資質管理，每十年要重新考取一次醫師執照。

作為呼應，上述【若干意見】的徵求意見稿也在『管醫院』之外對『管醫師』提出了要求，包括：『建立完善醫療機構、醫師不良執業行為積分管理制度。』但這一條款是否從徵求意見稿轉化為正式文件，仍有待觀察。

健康點獲悉，在對社會辦醫取消規劃限制之後，在全市層面，社會辦醫療機構的床位數預留額度仍然存在。

具體到上海的專科醫療資源配置，對於社會辦醫而言，2015年，每千人床位數0.43張，占比8.9%，床位數10312張；到2020年，每千人床位數要達到1.5張，占比20%，增加26536張。這意味着，五年間，上海市社會辦醫的床位數將是原有的2.5倍，占比將翻一番。

早在2015年，國務院辦公廳印發了【全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）】，明確指出，社會辦醫院是醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分，並給民營醫院預留較為充足的空間，也就是說，到2020年，每千常住人口醫療衛生機構床位數要達到6張，其中給社會辦醫院預留的規劃空間是每千人不低於1.5張。

上述國家級規劃綱要對各級各類醫療機構的床位數做出了非常具體的規定。比如：縣辦綜合性醫院床位數一般以500張左右為宜，50萬人口以上的縣可適當增加，100萬人口以上的縣原則上不超過1000張；市辦綜合性醫院床位數一般以800張左右為宜，500萬人口以上的地市可適當增加，原則上不超過1200張；省辦及以上綜合性醫院床位數一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。

一位參與上海市【關於加快發展健康服務業的若干意見】決策諮詢的醫院管理專家透露，對於公立醫療機構，也就是政府出資舉辦的非營利性區域性醫療機構，上海市規定，對於區域醫療中心服務區，每千常住人口的治療床位數，最低為2.8張，最高為3.3張，如果財政有資金缺口，也可以引入社會辦醫。引入社會辦醫之後，每千常住人口的治療床位數，最高為3.8張。這意味着，政府留給社會辦醫的最大空間，每千常住人口的治療床位數達到1張。

之所以拿床位數說事兒，上述醫療管理專家對此解讀說，長期以來，我國將床位數與醫生編制、財政投入掛鈎。抓住了床位數，就抓住了『人』和『錢』這兩個關鍵要素。因此，床位數自然而然地成為區域衛生規劃對不同類型醫療機構的准入門檻。過去，一家社會辦醫療機構若是達不到一定的床位數，是不允許設立的。

這是一條長長的利益鏈條。區域衛生規劃掛鈎了社會辦醫的床位數門檻，床位數掛鈎醫院等級評選標準（如：三級綜合醫院的醫師人數與床位數之比應不低於0.3：1），而醫院等級掛鈎了可實施的手術等級、可使用的抗生素範圍、財政投入的量級、住院醫師規範培訓（規培）基地申報等一系列待遇。

值得注意的是，在取消社會辦醫療機構規劃限制的同時，上海市在上述【若干意見】的徵求意見稿提出：『取消醫療機構等級要求，重點審核醫師執業資質和能力。』這一條款意味着，無論是公立醫療機構還是非公醫療機構，都可能不再區分三級、二級、一級醫院。但這一條款是否從徵求意見稿轉化為正式文件，仍有待觀察。

『在中國，醫療機構一直就是「規劃」出來的。』但上述人士表示，如果時機成熟，各級區域衛生規劃有可能與床位數脫鈎，與醫療機構和執業醫師的能力掛鈎；甚至醫院等級評審也可能與床位數（包括床醫比、床護比）等脫鈎。

上述醫院管理專家表示，為解決『規劃趕不上變化』的難題，可以在區域衛生規劃的基礎上制定『年度執行規劃』，並在規劃期過半時執行中期調整（ 這個表述不是很清楚）。更為根本的解決方案是，逐步將區域衛生規劃與捆綁在上面的各類待遇和利益脫鈎，讓規劃回歸科學問題，最大限度地減少商業博弈和行政尋租。

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本文來自健康點healthpoint，作者/梁嘉琳，版權歸權利人所有。