通里攻下法的临床应用

　　组法要则
　　通里攻下法是根据《素问·至真要大论》“留者攻之”法则，选用大黄、芒硝、芦荟、番泻叶、甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子等泻下荡涤之品，因势利导，疏导胃肠，攻泄燥结，或蠲饮逐水，促使大便通畅，实热、积饮、蓄水下泄，恢复机体正常的通降、传导功能，截断病邪传化，杜绝疾病的自然发展，而收祛疾愈病之效。
　　由于本法的治疗范围甚广，应用于多种病证，而病理机制随证演变，故临床上选遣本法务应遵循辨证论治精神，适当配合行气破结、养阴生津、泄热利湿、甘缓调中、扶正固脱之类，据证化裁，以切合病机，提高疗效。综合其常配用方法有：
　　１．配合行气散结：本法于苦寒通降，泻泄荡实的同时，配合理气散结之品，以泄热去积，推陈致新，使泻下之力倍增，而成攻下里实之峻剂，以应阳明下行之顺，用治燥实内结，闭塞气机，肠腑不通的病理变化。药选大黄、芒硝及厚朴、枳实等，复方大承气汤等是其例。
　　２．配合养阴生津：阳明热实内结，易耗津灼液，劫夺真阴为虞，故阳明病的治疗，当以顾护阴津为第一要义。常泻下与育阴并举，藉以达到急下燥结，救津存阴之目的。常用药如大黄、芒硝及生地黄、麦门冬等，代表方如增液承气汤等。
　　３．配合甘缓调中：本法适用于“饮癖结积在内”，水饮坚结，盘踞不去，故主以芫花、甘遂等“蠲饮破癖”峻药，酌佐大枣、粳米诸甘缓调中药物，以缓芫花、甘遂峻猛荡下之性，俾甘养安中，下不伤正，和调胃气。十枣汤等堪为本法之范例。
　　４．配合扶正固脱：虚证用补，实证用攻，此为常法。然值邪实久稽，当下失下，正气消夺，腑实犹存之变，则应攻补并进，正邪合治，以防正元散脱，始可化险为夷。药用大黄、芒硝及红参、五味子等，方遵新加黄龙汤等增损化裁。
　　５．配合温里助阳：此为通里攻下之变法。盖禀阳素薄之人，偶因邪热入里，腑实内结，而峻下荡涤，频频杂投；致正阳渐衰，中寒内生，且里结未去，邪实犹在。治疗时当于大黄、芒硝等通里泻下药中，酌选辛热温里之干姜、附子等，以暖中荡寒，振奋阻气，温运行滞，以通腑结，荡下运阳汤等是其例。
　　６．配合清热泻火：燥实结聚，邪火内炽，迫血妄行，离经外溢，治疗时应于苦寒泻下的同时，辅以清热降火之味，使里实得去，火清血止。药选大黄、芒硝及黄芩、黄连等，方守大黄黄连泻心汤合十灰散等加减变通。
　　７．配合泄热利湿：本法适用于湿热之邪传入阳明，邪热复与胃肠积滞交相蕴蒸，热郁中焦，致肝胆失于疏泄，胆汁外溢，泛渍肌肤，发生身目黄染之变。立法施治当于泻下通里药中，配合清利退黄之品，使湿热积滞由二便而去。常用药如大黄、芒硝及茵陈、栀子等，方宗茵陈蒿汤合栀子柏皮汤等化裁之。
　　例方举要
　　1．退热调胃承气汤合大承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、导赤承气汤、枳实导滞汤。
　　◆阳明腑实发热：调胃承气汤(《伤寒论》)合大承气汤(《伤寒论》)。
　　组成大黄10～20克，芒硝(溶服)10～20克，甘草10克，厚朴15克，枳实15克。
　　加减加瓜蒌仁10～20克，山楂10克。
　　◆腑实阴亏发热：增液承气汤(《温病条辨》)。
　　组成大黄10克，芒硝(溶服)10克，玄参15～30克，麦门冬15～30克，生地黄20～30克。
　　◆阳明腑实，气阴交损发热：新加黄龙汤(《温病条辨》)。
　　组成大黄10克，芒硝(溶服)5～10克，生地黄15～20克，麦门冬10～15克，玄参15克，甘草5～10克，红参5～10克，当归10克，海参(洗净)2条，生姜汁(对服)6匙。
　　◆阳明腑实，小肠热炽发热：导赤承气汤(《温病条辨》)。
　　组成大黄10～20克，芒硝(溶服)10克，生地黄20克，黄连10克，黄柏10克，赤芍药10克。
　　◆湿热积滞，内结阳明发热：枳实导滞汤(《时氏处方学》)。
　　组成大黄5～10克，枳实10克，厚朴10克，山楂10克，黄连10克，黄芩10克，茯苓10克，建曲10克，陈皮5克。
　　2．止痛复方大承气汤、甘遂通结汤、桃仁承气汤、大黄牡丹汤、荡下运阳汤。
　　◆阳明里结，胃肠积滞腹痛：复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)。
　　组成大黄10～30克，芒硝(溶服)10～20克，厚朴10～30克，枳实10～20克，莱菔子30克，白芍药15克，桃仁10克。
　　◆邪热内陷，与痰水互结腹痛：甘遂通结汤(天津南开医院方)。
　　组成甘遂(研末，对入药中)1克，大黄10～25克，厚朴15～30克，木香10克，桃仁10克，川牛膝10克，赤芍15克。
　　用法每日l剂，加水适量，分早中晚3次煎服。
　　◆邪热内陷，与瘀积搏结腹痛：桃仁承气汤(《温病条辨》)。
　　组成大黄10～20克，芒硝(溶服)10～20克，桃仁10克，白芍15克，丹皮10克，当归10克。
　　◆肠腑积滞，气血腐化腹痛：大黄牡丹汤(《金匮要略》)。
　　组成大黄10～15克，芒硝(溶服)10克，丹皮10克，桃仁10克，瓜子(冬瓜仁)15克。
　　加减加金银花20克，蒲公英20克，红藤20克，连翘20克。
　　◆邪实内结，阳气不运腹痛：荡下运阳汤(自拟方)。
　　组成大黄10克，芒硝(溶服)5～10克，莱菔子15克，山楂10克，制附子(先煎)5克，干姜5克，党参15克，当归15克，炙甘草10克。
　　3．止痉通腑泄热方(《实用中医内科学》)。
　　组成大黄10～20克，芒硝(溶服)10～15克，玄参15～20克，甘草10克。
　　加减加白芍药15克，生地黄20～30克。
　　４．苏神牛黄承气汤、星蒌承气汤。
　　◆温病阳明腑实，热陷心包神昏：牛黄承气汤(《温病条辨》)。
　　组成安宫牛黄丸2丸，大黄(研末)10克。
　　用法将安宫牛黄丸以温开水化开，调入大黄末，先服一半，未效者再服。
　　◆杂病中腑神昏：星蒌承气汤(《中医内科学》)。
　　组成大黄10～15克，芒硝(溶服)10～15克，瓜蒌仁15克，瓜蒌皮15克，胆南星10克，丹参20克，天竺黄10克。
　　加减加生地黄30克，竹沥(对服)20克。
　　5．平喘宣白承气汤(《温病条辨》)合加味承气汤(《实用中医内科学》)。
　　组成大黄10～15克，芒硝(溶服)10～15克，厚朴10克，枳实10克，生石膏(先煎)30克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌皮１０克，白芍10克，葶苈子10克，桑白皮10克，甘草10克。
　　6．止利小承气汤(《伤寒论》)。
　　组成大黄10～15克，枳实10克，厚朴10克。
　　加减加白芍药15克，黄连10克，甘草10克，山楂10克。
　　7．宁血大黄黄连泻心汤(《伤寒论》)合十灰散(《十药神书》)。
　　组成大黄10～15克，黄连10克，黄芩10克，大蓟20克，小蓟20克，侧柏叶20克，茜草10克，白茅根20克，棕榈皮10克，丹皮10克，栀子10克。
　　加减加芒硝(溶服)5～10克，生地黄20～30克，水牛角(先煎)20克。
　　8．退黄茵陈蒿汤(《伤寒论》)合栀子柏皮汤(《伤寒论》)。
　　组成大黄10～30克，茵陈30～60克，栀子10～15克，黄柏10～15克，甘草10克。
　　加减加芒硝(溶服)5～10克，虎杖15～30克，垂盆草30克。
　　9．荡饮甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤。
　　◆饮留胃肠，有下行欲去之势：甘遂半夏汤(《金匮要略》)。
　　组成甘遂5克，半夏10克，白芍药10克，甘草10克，白蜜30克。
　　用法每日1剂，加水适量，先煮甘遂、半夏、白芍药、甘草，滤液去滓，再入白蜜合煎，取汁于清晨顿服。
　　◆饮积肠腑，聚结成实：己椒苈黄丸(《金匮要略》)。
　　组成大黄50克，葶苈子50克，防己50克，椒目50克。
　　用法上药共研细末，蜜丸如梧桐子大，每次1丸，于饭前以米汤送服，早中晚各服1次。
　　◆水饮内结，悬聚胸胁：十枣汤(《金匮要略》)。
　　组成甘遂20克，芫花20克，大戟20克，大枣10枚。
　　用法将甘遂、芫花、大戟共研细末，每次取药末1～3克，于清晨空腹用大枣煎汤送服，日服1次。
　　10．逐水浚川散(《医碥》)。
　　组成大黄30克，牵牛子30克，芒硝9克，甘遂4．5克，郁李仁30克，木香9克。
　　用法上药共研细末，每服0．5～1．5克，米汤送服，早晚各服1次。D4