泛谈“大气下陷”

　　“大气下陷”理论是民国时期著名中医张锡纯的特色理论之一，其对近代一百多年有着较为深远的影响，现在笔者浅谈一下自己的理解。
　　大气即胸中之气
　　“大气”知名，首见于《内经》。《素问·五运行大论》篇云：“地为人之下，太虚之中者也，……大气之举也。”这里的“大气“指的是自然界的外气；《灵枢·五味》篇云：“其大气搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”这里的“大气”指的是人身之气；《灵枢·邪客》篇云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《金匮要略》亦云：“大气一转，其气乃散。”而至清代喻昌《医门法律》则指出“五脏六腑，大经小络，昼夜循行不息，必赖胸中大气斡旋其间。”张锡纯在前人认识的基础上，进一步明确指出大气即胸中之气，亦即《内经》所言之“宗气”。
　　张锡纯在《大气诠》中有述：“元气藏于脐下，为先天生命之根底，道家所谓祖气：大气积于胸中，为后天全身之桢干，《内经》所谓宗气。祖为一身之远命脉，宗为一身之近命脉，命脉虽有远近，其关于人身之紧要相同。”明确指出，无论是元气还是大气，均对于人体有重要作用。张锡纯还取象比类云：“有如树上之果，元气乃树之根也，大气乃其树之果也。根之关于果者至重，身之关于果者亦非轻也。”
　　张锡纯还提出“至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”。按胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，所以心血之循环，肺气之呼吸，均由大气所主，斡旋全身，统摄三焦。大气不但为后天诸气之纲领，亦为全身血脉之纪纲。
　　大气下陷证与升陷汤
　　对于大气下陷证，张锡纯在《医学衷中参西录》上归纳如下：气短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
　　由此而观，大气下陷之“喘”似喘，而又与之有别，普通之喘有喘而肩动之征，而大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩动。二者的根本在于呼气难与吸气难之异，另喘者之脉多数或有浮滑之象。
　　兼证之“寒热往来”与少阳病小柴胡汤证病机不同，此因“其初陷之时，阳气郁而不畅则寒，既陷之后，气蓄而欲宣则作热，适阳气蓄极而通，仍复些些上达，则又微汗而热解。”
　　另“咽干作渴”其为“津液不能随气上潮也”，并非传统的阴虚、火热或湿热等。
　　大气下陷证的临床表现复杂，“种种病状，诚难悉数。”兼证繁多，其在《医学衷中参西录·气病门》中见到的就有小便不禁、身冷、消食、疝气等，虽表现各异，但其原因相同，均是大气失其位而下陷，无其所司，是以失其保护，斡旋无功。
　　宗而其症冗杂，所以大气下陷的脉象成为其辨证之关键，即沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调，脉细如丝等。
　　依据此证，张锡纯创制一方名升陷汤。
　　生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。
　　气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山茱萸去净核数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更加。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。
　　方中黄芪为君，取其既善补气又善升气之性，唯其性热，稍以知母凉润之；柴胡为少阳引经药，引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，为之向导也。