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[中医理论] 中医医案书写八法

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延章 發表於 2015-9-23 00:00 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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    医案,古称“诊籍”,又名“病案”、“脉案”。近贤章太炎曾曰:“中医之成绩,医案最著。”“夫医案皆根据病理,而治疗之成绩,亦中医价值之真凭实据也。”成为历代医家临床经验及专长的真实记录,亦为中医学经典之补充,更是理论联系实际之桥梁,我们作为一名当代中医人要学习前人之经验,医案则不可不读。

    中医医案的书写有多种形式,每读前贤之医案不仅能学到知识,其文采对我们也是一种精神享受,笔者揣一己之管见、宗前人之经验、归以八法、冀能对同仁在阅读及工作时间中有所裨益。

【症状辨治法】

    案例:右胁肋下作痛,引及肩部,胸闷纳呆,口苦嗳酸,急躁易怒,大便秘结,小溲深黄,苔黄腻,舌质嫩红,脉弦数。乃肝胆湿热蕴结,络脉不和。治拟清利肝胆,化湿通络。方选大柴胡汤加减。

    按:本案为一循序渐进的书写方法,中规中矩,故适宜于初上临床者。

【病机归纳法】

    案例:营阴虚,则气火易升;肝木横,则脾土受侮。腹满头晕,肝脾之病;耳鸣喉燥,虚火之愆,阴虚内热,肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。(《柳选》第166页)

    方药:六味地黄汤合炙龟板、沙苑子、党参、杜仲、归身、白芍、石决明。

    按:本方法难度较高,适于学识较渊博,临床有一定经验者;特点是简明扼要,语言精练。膏方医案亦都采用此法。

【承上启下法】

    案例:前投祛风宣肺之法,头痛头胀,腰背酸痛均失,大便如前。惟仍有头晕,微咳痰多,脉象寸微数,关尺和缓,苔白腻渐化。风邪虽减,但未尽彻,脾胃未和。再拟祛风宣肺,並调脾胃为治。

    按:本方法医案中常见,常用于复诊病人。

【夹叙夹议法】

    案例:素有痰饮咳嗽,今夏五月,曾经吐血,是肺受热迫也。兹者六七日来,伏暑先蕴于内,凉风复袭于外,病起先寒慄而后大热,热势有起伏。表之,汗不畅;清之,热不退。所以然者、为痰饮阻于胸中,肺胃失其宣达故也。夫舌色底绛,而望之黏腻,独舌心之苔,白厚如豆大者一瓣,此即伏暑夹痰饮之证,而况气急痰嘶乎!据云,26日便泄数次,至今大便不通,按腹板窒,却不硬痛,小水先前红浊,今则但赤不浑,此乃湿热痰浊聚于胸中,因肺金失降,不能下达膀胱,故湿浊不从下注,而反上逆为痰气喘嗘之症也。病机在是,病之凶险亦在是。当从此理会,涤痰湿热,降气清肺,乃方中必需之事,但清肃上焦,尤为要务耳。

    方药:葶苈子、枳实、郁金、杏仁、羚羊角、川贝、胆南星、连翘、赤茯苓、竹沥、姜汁、枇杷叶、滚痰丸(包煎)

    按:本方法适于病情较错综复杂者,该案叙述病因病机,历历如绘,前贤辨证之精细,由此可见一斑。

【引据辨治法】

    案例:丹溪谓五淋证湿热阻窍居多。3年前曾有足病,日前举发。竟有血块窒塞,尿时大痛不能溺出,良由房事强忍、而致败精离位,酿生湿浊瘀腐,阻塞窍道。且少腹坚满,大便秘涩,脏气无权,腑气不用。考频湖发明篇中有外甥柳乔之病,与此适符、今仿其义、参入朱南阳法。方宗猪苓汤合滋肾通关散,不效,代抵当汤主之。

    按:本方法是一引经据典式的表达,在辨证和治疗上引用前人之经验,可适当参考应用。

【切脉辨治法】

    案例:脉来濡数,濡为湿,数为热,湿与热合,蕴蒸气分,于是气机不大,三焦不宣,身热不畅,小溲不利,头额独熱,心胸痞闷,舌苔白腻,底绛尖红,种种皆湿遏热伏之征,显系邪蕴于中,不能外达,拟以栀豉上下宣泄之。翼其三焦宣畅,未识得奏微功否。

    按:本法在右医案中亦常见,前人对脉理之重视及体验,非我辈所能及也。

【症状分类法】

    案例:胸闷嗳气频频,咽如梅核阻塞,但进食如常;此肝郁气痰上逆,和降失司所致;两胁撑痛,发怒尤甚,此肝郁不畅、横逆窜络所致;尤以近日来腹痛欲泻、肠鸣不休,乃肝木犯脾,肝脾不和使然;舌苔薄腻、脉细弦。综上症情,肝为刚脏,喜达恶郁,疏泄失常。郁于上则喉似物梗,郁于中则腹痛欲泄,郁于本脏则二胁胀痛也。

    按:本方法适于病因相同而症状繁多者。条分类析,系执简驭繁之法。

【中西结合辨治法】

    案例:以往曾患肺结核,经治疗已稳定。近数日来,经常胃痛善饥,曾在市中医院经胃镜检查提示为:胃小弯溃疡。十二指肠球部溃疡。

    症见:胃脘疼痛,食后二小时为甚,得食则痛缓,消谷善饥,年来增剧;形体为之赢瘦,苔薄,舌质红,脉细弦。此脾虚气滞,阴虚胃热之“饥疝”也,治拟调脾补中、养阴清胃。

    按:本方法常见于现代医案中。亦足现门诊临床中常用的书写格式。

    以上八法,定不能涵盖医案书写之全部,祖国医学之诊籍,可谓汗牛充栋,精彩纷呈。翼望同仁们在阅读中加深理解,学以致用,亦不难触类旁通也。

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