中医临床学术三弊

    一个时期以来，针对中医学发展过程中存在的种种问题，业内有识之士不时发出警示之声，此尤以已故首届国医大师陆广莘的观点较具代表性。他认为，因西方医学的冲击，中医学界出现了“中医西化”的趋势。如果任其发展，最终将产生“四化”的局面——“中医思维弱化、中医学术异化、中医技术退化、中医评价西化”。“四化”问题得不到重视，将会使中医传承走很大的弯路。这种现象必须正视、不容回避！

    笔者对陆广莘的观点深表赞同，并认为造成中医生存危机的根本原因是中医学术存在着三种不良倾向，或曰三弊。

【重药轻医】

    众所周知，中医学有完整且相对完善的理论体系，这也是随着西方医学的兴起，数百个民族医学相继土崩瓦解、销声匿迹的背景下，而能得以留存的根本原因。在漫长的形成与发展过程中，中医学受到了中国传统文化的深刻影响并留有深深的印迹。通过司外揣内、取象比类、体验感悟等认知方法，吸纳融汇其他学科知识，并引入古代哲学的阴阳、五行、气等作为说理工具，中医学终于形成了具有鲜明特色的理论体系——既具有强烈的实用性及自然科学属性，同时又具有浓厚的人文色彩及社会科学属性。这一体系有两个显著特点，即认识论上的整体观念和方法论上的辨证论治。此二者分别在2000年前的《黄帝内经》及1800年前的《伤寒杂病论》中已确立和运用。在其后的岁月里，尽管代有进步，但总体说来只是从不同角度对上述认识与方法的补充与完善。可以说中医学是一个较为成熟的、具有超强稳定性和适应性的理论体系。

    中药取材于自然界的植物、动物与矿物，属天然药物。由于禀承不同、成分有别而具有“四气”及“五味”之偏，走行去处（归经）之别，藉此可用来纠正不同脏腑、经络的疾病之偏，因而中药治病的原理可概括为“以偏纠偏”。

    显而易见，中药的应用一定要在中医理论的指导下进行，只有弄清病变的阴阳表里寒热虚实，才能做到药证相应，药中肯綮。尽管中医历代也重视专药的研究，积累了很多经验，甚至有“单方一味，气死名医”之说法，但这种“效在于药”的现象决非主流，不能显示中医治病的规律和对疾病认识的全貌。当前，不少医者热衷于单味药的研究，临床用药时总是考虑其药理成分，如抗炎、抗病毒、抗癌、降血脂、降血糖、降血压等，试图通过其某种药理作用而达到某种治疗效果，而忽略了病变发生的背景及其病机过程。长期实践、无数事例证明，这种“对号入座”的“拼凑式”用药，显然属于舍本逐末，自然难以取效。

【重病轻证】

    所谓病，是对人体病理变化全过程特点与规律的概括，所反映的是贯穿于病变过程始终的基本矛盾。所谓证，则是对疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括了病变的病位、病因、病性、病势及邪正关系，反映的是病变某一阶段的病理本质或主要矛盾。辨证就是把四诊所收集的资料，通过归纳、分析，辨别疾病的病因、病性、病位及邪正之间的关系，进而概括、判断为某证。这是中医学用以揭示疾病本质的特有方式，也是“治病求本”的基本要求。

    客观地说，中医学尽管也重视“病”的诊断，但因其病名多数反映的只是疾病的表象，故而更加强调用“证”来反映现阶段的病理实质，并以此作为确立治疗方案的主要依据。比较而言，现代医学无疑更注重“病”的诊断。时常为了明确一个诊断要进行大量的实验室、影像学等的检查，甚至引起患者质疑“过度诊断”并成为医患矛盾的一个常见缘由。

    目前，在临床最常采用的即是这种辨病与辨证相结合的诊断方式。这种方式既可避免漏掉一些早期的、细微的病变，又可总体上把握病变现阶段的病因、病位、病性的具体情况，是一个值得提倡的诊断方法。但问题是不少医者在注重辨病的同时，却未注重辨证，治疗时过分留意各种检查结果，用药往往针对某个“病”或某个指标，一个方子常常呈现出具有某种药理成分或治疗作用的同类药物的叠加，这显然不符合中医的组方原理。

    辨证着眼整体、个体与宏观，辨病着眼局部、群体与微观，两者的结合显然有利于对疾病的全面认识与把握。但对于中医而言，辨证是绝对的，辨病则是相对的。

【重方轻法】

    中医学创立了丰富的治疗思想，并建立了与之相适应的治疗体系。如扶正祛邪、调理阴阳、三因制宜等，即普适于各种病证的治疗。在这种治疗思想指导下，又进一步确立了适用于一个病或一类病证的治疗原则。前者是针对“病”制定的治疗大法，如内科病证中感冒的“解表达邪”、血证的“治火、治气、治血”，消渴的“润燥清热、养阴生津”等；后者则是针对“证”的归纳分类制定的相应治疗方法，如“实则泻之”、“虚则补之”，“寒者热之，热者寒之”等。在此基础上，针对病证某一类型，又制定了具体的治疗方法，即所谓“法随证立”。

    “药有个性之专长，方有合群之妙用”。方剂是药物的有机组合，而组方的依据是“法”，即“方从法出”“方随证设”。也就是说，方剂的组成一定要契合中医学的发病与治疗原理，体现治法的用意。

    如今一些医者不注意钻研、理解中医治疗思想与方法，而沉湎于“单方”、“偏方”、“秘方”中。这种“效若桴鼓”的验方确实存在，但一定是建立在对“病”的控制及对“证”的改变上。《中医方剂大辞典》收录的近10万首方，可以说都是曾经的验方，甚至是秘方，是临床经验积累的结晶，值得借鉴学习。但由于病、证的多样性及动态性，取效寄望于“万应”、“百消”的“神丹”、“灵膏”显然是不切实际的。

    时下期刊上常可见到用某方治疗某病的报道，乍一看是中医临床治疗常有创新与发现，若从“证”的角度来认识，由于整体关联性及个体差异性，就决定了辨证治疗角度的多样性，也为中医临床的择方用药提供了广阔空间，因而这种现象根本谈不上创新。

    上述学术三弊其实是一个问题的三个方面，即陆广莘所言之“中医思维弱化”，由之必然导致“学术异化”与“技术退化”。疗效是中医过去、现在以至将来赖以生存与发展的关键，而疗效的获取又必须建立在对理法方药一体化的深刻理解、准确把握之上。毋庸置疑，中医要想摆脱危机，实现复兴，必须坚守特色，自信自强，苦练内功！