《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（七）

    《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。

    【叶案】：

    范 伏暑阻其气分，烦渴，咳呕喘急，二便不爽。宜治上焦。

    杏仁 石膏 炒半夏 黑栀皮 厚朴 竹茹

    又 痰多咳呕，是暑郁在上。医家乱投沉降，所以无效。

    石膏 杏仁 炒半夏 郁金 香豉 黑山栀

    解读：

    伏暑，《温病条辨》中说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”并进一步解释说：“盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉，金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。”

    伏暑阻其气分，实则暑湿热内阻，气化不利。《温病条辨》中也明言：“伏暑、暑湿、湿温，证本一源。”同是“暑兼湿热”。

    烦渴，咳呕喘急，二便不爽，上、中、下三焦症状俱见。倘缓慢起病，为内伤杂病，治疗当从脾与胃、肺与大肠着眼，无非祛邪复正，恢复脾升胃降，恢复肺气宣降、腑气下行。其中，中焦脾胃的升降尤为重要。

    本案为与季节明显相关的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔当腻。

    外感暑病，病机为湿热内阻，气化不利，三焦受累，治疗该如何着手？叶氏从上焦入手，从治肺入手，“宜治上焦”。

    三焦症见，三焦受累，而着眼于治疗上焦，有如提纲挈领，纲举而目张。

    《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。吴鞠通构建外感温病学说体系，从手太阴始，可谓真正明白叶氏者。

    三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。

    本案用方，用杏仁宣降肺气，石膏清解暑热，当为主药。伍炒半夏、厚朴温化痰湿，半夏降肺胃气机，厚朴降胃肠腑气。栀子清利三焦湿热，用栀皮取其轻清走上。竹茹清化上、中焦痰热。六药合用，三焦同治而重点在于治肺。

    湿热为病，疗程往往较长，不比伤寒可以一汗而解。二诊诸症俱在，从处方变更来看，去厚朴、竹茹，加郁金、香豉，似乎“二便不爽”当有好转，而见症以上、中焦为主，栀子豉汤宽胸利膈除烦热。再次强调暑郁在上，不宜乱投沉降。