中医对正常舌象的认识过程

    对于正常舌象的认识经历了两个阶段。第一阶段以伤寒病患者为观察对象。最早讨论者为金代成无己的〖伤寒明理论〗（1156 年）。该阶段的研究存在着红舌既是正常舌色，同时也是异常舌色的矛盾。第二个阶段以正常人为观察对象。开此先河者为清代高世栻的〖医学真传〗（1699年）。至清末，完成了对正常舌象的认识。

    舌诊是在诊断伤寒病重症中诞生的诊法，因此，有关正常舌象的探讨，是在舌诊应用了三百多年之后才真正开始的。探讨正常舌象的认识过程，可以再现古人的舌诊实践与思考，加深我们对舌诊内涵的理解。

    古人对正常舌象的认识，可大体分为两个阶段，以下分述之。

【以伤寒病人为对象的正常舌象认识】

    这是认识正常舌象的第一个阶段。在此阶段，观察的对象是患伤寒病的病人，也就是说，此时是通过观察异常舌象的变化来认知正常的舌象。

    在〖黄帝内经·素问〗的『热论篇』 『刺热篇』和〖灵枢〗的『热病篇』中，已有『热病时舌干，舌上黄，舌本烂』的记载。〖伤寒论〗记录了伤寒病时出现的『舌上胎』『舌上白胎』『舌上如胎』『舌上白胎滑』等。

    第一个对伤寒病的舌苔变化进行分析者为金代的成无己。他在〖伤寒明理论〗（1156 年）中，从症状鉴别诊断的角度提出了50个主症，其中卷上的第22个症为『舌上胎』。

    成无己对症状鉴别诊断的撰写格式是：『伤寒XX,何以明之？』接着，便对该症进行解释，如在『舌上胎』之前的第21个症为『懊憹』，成无己曰：『伤寒懊憹，何以明之？懊者，懊恼之懊；憹者，郁闷之貌，即心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁然不舒畅，愦愦然无奈，比之烦闷而甚者。』再如 『舌上胎』之后的第23个症是『衄血』， 成无己曰：『伤寒衄血，何以明之？鼻中出血是也。』但在『舌上胎』的解释中，成无己是这样写的：『伤寒舌上胎，何以明之？舌者心之官，法应南方火，本红而泽。』书写的格式与其他条目不同，说明这是一个新的症状。

    中医在认识新事物时，最常用的方法是基于已知的知识，来探讨未知的事物，这就需要从固有的脏象理论中寻找依据。成无己所说的 『舌者心之官，法应南方火』，其依据是〖灵枢〗『五阅五使篇』中的『舌者，心之官也』；以及〖素问〗『阴阳应象大论篇』的『南方生热，热生火。火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤……在窍为舌』。

    『脏象』是中医基础理论的核心。寻找脏象理论的目的，在于建立起四个关键词，即舌、心、南方、火之间的关系。由于舌与心有关，心与南方有关，南方与火有关，因此，可以证明，舌与火有关。根据这一推导，成无己提出了正常舌象的两个要素，即『本红』与『泽』。『本红』，指舌体为红色；『泽』，主要指舌体（包括舌苔）湿润有津液。

    上述推导的意义在于：当证明了舌的『红』和『泽』与热有关时，便可以顺理成章地解释为什么伤寒病里热证的舌苔会干燥、干涩、变黄、变黑。因此，成无己所述的正常舌象的要素——舌色红，其意义不在于诊法，即让医生运用视觉来体验舌体的红色，而在于阐明伤寒病里热证的『舌上胎』与热证病机的关联。

    元代，出现了现存第一部伤寒舌诊专著〖敖氏伤寒金镜录〗（1334年），该书对正常舌象的描述为：『舌本者，乃心之窍。心属火，象离明。人得病，初在表，则舌自红而无白胎等色。』通过一个『自』字，引导出邪气在表，舌象尚正常时的特征是『红而无白苔』。

    明代，薛立斋找到了自己寻求了多年的舌诊书〖敖氏伤寒金镜录〗，于是，在嘉靖丙辰(1556年)和嘉靖乙丑（1565年）两次刊刻了这本书。他在第二次刊刻时说：『舌乃心之苗。心，君主之官，应南方，赤色。』更明确地强调了正常舌象最重要的标志是舌色红。

    以上说明，至明代，对正常舌象的论述大体本于成无己。由于在这一阶段观察的对象是病人，所以，舌色红有二个含义，一是表示正常的舌色，但这是更偏重于推理得出的结论；二是表示伤寒病热证的舌色，具有热证诊断的实用价值。

    成无己关于正常舌象的论述，对后世产生了久远地影响，直至清末，仍有医家引用他的观点。亦有一些医家对舌『本红而泽』稍加改动，如李梃的〖医学入门〗（1575年）中写为『舌红而润』；朱慧明的〖痘疹传心录〗（1594年）、冯兆张的〖冯氏锦囊秘录〗（1694年）中写为『舌红润』；李中梓的〖诊家正眼〗（1667年）中写作『舌色鲜红润泽』等。但这些医家的立论角度是一致的，都是以病人的舌象变化为基础，来推论正常舌象，所以，皆存在着红舌既是正常的舌色，又是异常的舌色之矛盾。

【以平人为对象的正常舌象认识】

    这是认识正常舌象的第二个阶段，即关注正常人（在〖黄帝内经〗中称为『平人』）以及未病之人的舌象特征。

    在高世栻的〖医学真传〗（1699年）中有这样一句话：『舌者，心之窍。心，火也。舌红，火之正色也。上舍微胎，火之蕴蓄也，此为平人之舌色。』这段话有一半是上面讨论过的旧知识，但亦有一半是当时很新的观点。高世栻对新观点的自我评价是：『余之辨舌，不合方书，观者未必能信。』

    『未必能信』的是什么？高世栻认为，是对舌苔形成的认识。据书中所述，当时流行着舌苔变厚是体内有食、有热的认识，故治疗多使用寒凉药物。为此，高世栻仔细地观察了平人在进餐后、食酸物后、服药后等多种条件下的舌苔变化，发现平人舌苔的特点是『微有胎者，不过隐隐微微，淡白、淡黄之间耳。』据此，提出正常舌苔的形成『火之蕴蓄』的观点。

    高世栻是为了验证舌苔与食和热的关系，才去观察正常人的舌苔，不料却从此打开了平人舌象研究的大门，特别是把舌苔与舌的本体结合起来观察的方法，促进了对正常舌象的认识进程。

    章虚谷在〖医门棒喝〗（1825年）中，也对正常舌象进行了讨论。他说：『可知舌苔，由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也……苔如地上之草，根从下生。』这是对高世栻所述『微有胎者』的进一步观察。他在舌苔与舌体的关系上，提出了舌苔有『根』的观点。

    章虚谷还观察到：『故苔白，而舌尖、舌本或反红甚也……白苔退，而舌本亦不红矣。若非外邪，但胃中病，其舌本亦如常色不变也。』章虚谷首次提出舌的『常色』概念，而此时的常色，已不是先前所说的红色。患病时，舌会『红甚』；病退时，舌则恢复到『不红』。不红，就是常色。如此，章虚谷基于观察，开始尝试着挣脱正常人与热证患者的舌色都被定义为红色的羁绊。

    之后，石寿堂在〖医原〗（1861年）中，把章虚谷的『苔如地上之微草』的比喻改成『舌之有苔，如地之有苔』，认为『地之苔，湿气上泛而生。舌之苔，脾胃津液上潮而生。』这样，就把苔分成了地之苔与舌之苔，为后来提出舌质的概念，即区分舌体（舌黏膜）与舌苔（以舌黏膜的脱落细胞为主构成）奠定了基础。

    费伯雄在〖医醇賸义〗（1863年）中提出：平人的舌苔是『不腻亦不干』，从湿润度（津液）的角度对正常舌苔的特征进行了概括。

    傅松元的〖舌苔统志〗(1874年)指出：正常的舌色是淡红色。曰：『舌色淡红，平人之常候』；『淡红者，为脏腑未受邪之舌色也』，第一次把淡红舌，而不是红舌作为比较各类舌色的基础，而在此之前，淡红或用于诊断热证，或用于诊断虚证、寒证，说法不一。

    经过几十年对平人舌象观察的进一步积累，周学海在〖形色外诊简摩〗（1894年）中撰写了『舌质舌苔辨』。他说：『前人之论舌诊详矣，而只论舌苔，不论舌质。非不论舌质也，混苔与质而不分也……其尖上红粒细于粟者，心气夹命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者，肺气夹命门真火而生出者也。至于苔，乃胃气之所熏蒸』。

    周学海的舌质指什么？是前人所说的『地』。周学海在『地』上，发现了两种结构。根据周学海的论述，不难看出描述的是舌黏膜上数量最多的两种舌乳头。位于舌尖的细小如粟的红点，是蕈状乳头，周学海认为由『心气夹命门真火而鼓起』；位于舌背黏膜上如毫毛般的白色软刺，是丝状乳头，周学海认为由『肺气夹命门真火而生出』。在章虚谷发现『苔如地上之草』的基础上，周学海分别对『地』（舌质）和『草』（舌苔）进行了观察，终于认识到舌质与舌苔的形态区别。

    清末民国初年，是中西医汇通的时代，此时，在正常舌象的研究中开始引入西医的内容。如曹炳章的〖彩图辨舌指南〗将正常舌象的特征概括为：『如平人无病常苔，宜舌地淡红，舌苔微白隐红，须要红润内充，白苔不厚，或略厚有底。然皆干湿得中，斯为无病之苔。』曹炳章还归纳了不同体质、性情时的舌象特征，内容涉及快活勇敢之人、忧郁之人、强壮体、薄弱体、中等质、肺痨质、卒中质、神经质等。

    1930年，秦伯未在〖诊断学讲义〗中对正常舌象做了归纳：『夫舌色当红，红不娇艳；其质当泽，泽非光滑；其象当毛，毛无芒刺；必得淡红上有薄白之苔，方是无病之徵。』这是现在中医舌诊学将正常舌象缩略为『淡红舌、薄白苔』的依据。

    至此，中医终于走完了以视觉观察为基础的正常舌象的认知过程。这是中医第一次对一个局部器官进行这样长期的、细致的观察，它把宏观的脏象与微观的舌组织结合在一起，构成了新的诊断理论，并在临床展现出独具特色的诊断价值。