桂枝与气上冲

    笔者有幸跟随经方名家、中日友好医院冯世纶教授学习，受益匪浅。师从冯世纶教授以来，向老师请教问题时多次谈到『气上冲』，且老师常把『气上冲』作为表证也就是桂枝汤证的指征之一，临床用之每每取效。于是翻阅相关书籍，把『气上冲』与桂枝的关系做一个整理，以飨读者。

【气上冲】

    气上冲条文

    气上冲，〖伤寒论〗中明确指出的有15条：『太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。』67条：『伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。』117条：『烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。』160条：『伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。』166条：『病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。』326条：『厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。』392条：『伤寒阴易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引服中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧浑散主之。』

    另有第3条的『呕逆』、第12条的『鼻鸣干呕』、21条的『脉促胸满』、378条的『干呕吐涎沫，头痛』等等亦属于气机上冲。

    气上冲之机理

    表不解 经方大家胡希恕在注释第15条时认为，太阳病，原是机体欲以发汗的转机，自上半身广大的体表面，以解除疾病，此时自里以下之，正给机体机制以相反的打击，若机体的机能较弱，便不能保持原来的抗病机制，则病当去表而内陷；若机体的机能旺盛，反而振奋地对此逆治以回击，保持了原来的抗病机制，气上冲即此振奋回击的一种反应。由此看来，此处的气上冲为表不解，机体为抗病而气机向上冲逆的一种表现。15条即为单纯的气上冲表现。此外，21条的『脉促胸满』、117条的『气从少腹上冲心』均为表不解的气上冲。除了单纯表不解之外，亦有表不解并水饮停聚者如苓桂术甘汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、小青龙汤证、五苓散证等。

    水饮上逆 『邪之所凑，其气必虚』，胃虚时多伴见水饮上冲如吴茱萸汤证、泽泻汤证、瓜蒂散证等；326条厥阴病提纲之气上撞心为中虚寒饮自下上乘。

    热、里实上冲 里热里实证，机体欲借呼吸道、出汗或涌吐的方式以抗邪，故亦常见气上冲。属热上冲和里实阻碍气机导致上冲的如葛根芩连汤治喘而汗出、大陷胸汤和茵陈蒿汤治但头汗出、大承气汤治腹满而喘以及瓜蒂散证的心下满而烦，饥不能食等。392条阴阳易之热上冲胸为水、热上冲。

    气上冲类症

    在症状上，呕、咳、喘、吐、奔豚、上气、呃逆、反酸、嗳气、头晕目眩、胸满、胁满胁下痛、心下痞硬、心下逆满、头汗出等皆属气上冲，其机理皆是气机向上冲逆。而气上冲包括表不解、水饮上冲、热上冲、中有停滞所致之上冲以及其他各种原因造成的气机向上冲逆之征。气上冲除了典型的病人自觉气上冲咽喉之外还有什么表现呢？表不解的气上冲有脉浮、脉促、身痛、恶寒、鼻鸣等。水饮上冲的表现有头眩、心下硬满、心悸、呃逆、反酸、嗳气、胁满、胁下痛、心下痞硬、心下逆满等症。热上冲则有面红、烦热，但头汗出、喘而汗出等。中有停滞所致之上冲可出现胸中痞硬、烦满、不得息、饥不能食、寸脉微浮等。还有一种特殊的情况，就是〖金匮要略〗讲的奔豚。

【桂枝与气上冲】

    桂枝治气上冲最有力

    〖神农本草经〗中言牡桂：『味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。』因此，恩师冯世纶教授常在辨证时把气上冲作为表证甚至是桂枝药证的指征之一。根据以上分析，显然一见气上冲就用桂枝是不合适的。胡希恕先生在〖胡希恕金匮要略讲座〗一书中提到，『治气上冲最有力的就是桂枝』，并且还提到，对于气上冲，我们经常用的除了桂枝外，如果伴水上冲，用吴茱萸的也不少。半夏也可降冲逆而止呕。所以治气上冲逆，除桂枝外，还有其他很多药。因此，胡希恕先生也指出了气上冲不是只有桂枝一药可治，也不只是表不解而已。

    桂枝之外的降冲药

    据科学技术文献出版社出版的〖神农本草经〗，以出现在〖伤寒论〗〖金匮要略〗中与气机冲逆有关的方剂中，有治疗冲逆作用的药物略整理如下：

    茯苓：味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。

    干姜：味辛温，主胸满咳逆上气……生者尤良。

    吴茱萸：味辛温。主温中，下气，止痛，咳逆……。

    半夏：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

    当归：味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗（癣）在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。

    附子：味辛温。主风寒咳逆邪气……。

    厚朴：味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。

    石膏：味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

    五味子：味酸温，主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。

    杏仁：味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，奔豚。

    麻黄：味苦温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。

    紫菀：味苦温。主咳逆上气，胸中寒结气……。

    款冬花：味辛温。主咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。

    竹叶：味苦平。主咳逆上气溢，筋急，恶疡，杀小虫。

    射干：味苦平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。

    瓜蒂：味苦寒。主大水身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。

    梅实：味酸平，主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾。

    蜀椒：味辛温。主邪气咳逆，温中，逐骨节、皮肤死肌，寒湿，痹痛，下气。

    治冲逆方剂举例

    用桂枝降冲之方：桂枝加桂汤、桂枝汤、桂枝甘草汤及其他桂枝类方。〖神农本草经〗中描述牡桂条用了『主上气咳逆』，而其他药物均为『咳逆上气』，可见着重提示桂枝治气上冲的特能。治表不解上冲。

    用茯苓降冲之方：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、酸枣仁汤等。治水饮上冲。

    用半夏降冲之方：小柴胡汤、麦门冬汤、小半夏汤、半夏厚朴汤等。治水饮上冲。

    用吴茱萸降冲之方：吴茱萸汤、当归四逆加吴萸生姜汤。治水饮上冲。

    用石膏、竹叶降中之方：竹叶石膏汤。治虚热上冲。

    用麻黄降冲之方：麻黄类方，射干麻黄汤等。治表不解并水饮上冲。

    用乌梅、蜀椒降冲之方：乌梅丸治厥阴病。治中虚饮逆，虚热上冲。

    用瓜蒂降冲之方：瓜蒂散。治寒饮宿食停聚气机上逆并水饮停聚气上冲。

【总结讨论】

    气上冲为机体气机向上的一种表现，包括表不解，水饮上逆，邪热上逆，中有停滞气机上逆等复杂病机。临床中又以表不解及水饮上逆之气上冲为最常见。因而常用桂枝、茯苓治疗气上冲，其中尤以桂枝为降冲最有力之品。但临证时仍然需要辨别其他原因所致之气上冲。总之，辨证、辨方证准确方能效如桴鼓。