杜建谈中医证型研究

辨证施治是中医学的核心内容，证型一直是历代医家探讨的重点。本文将福建省第二人民医院杜建教授对中医证型的研究介绍如下。

【中医证型研究的特点】

证与病密不可分

经过长期的临床与实验研究，杜建认为证实质的研究应与病的研究有机结合。证不是孤立的症状，也不是孤立的综合征，而是概括了产生病的各方面的因素和条件，是病因作用于人体之后产生的病理生理反应状态，与病密切相关。因此，证的研究应以病为基础，不能脱离病而单纯去研究证的实质。如消化性溃疡的脾虚证与慢性肾小球肾炎的脾虚证病理组织的变化、生理功能的紊乱以及相应的生化或分子水平的改变，血流动力学的改变和免疫功能的改变等都不相同，其脾虚证的表现也必然不同。所以，证的研究应在辨病的前提下进行，证与病不能脱离。

共性与个性的辨证统一

杜建认为证实质研究应注重证的共性与个性的统一。证的共性是指不同疾病中相同证型所共有的客观指标，它是疾病的内在联系的反应，也是中医学整体观的具体体现。在证的共性客观化研究方面，目前已取得很大进展。如脾虚证、肾虚证、心阳虚证、血瘀证等一些常见证的客观指标已有了一般性的概念。证的个性是指不同病的相同的证，除具共性外，还具有与该病密切相关的特殊反应，即各自特性的客观指标。这即是不同病相同证之间的差异，证实质研究应坚持微观与宏观的统一。

证的微观与整体研究

杜建应用分子生物学方法对肾的实质、活血化瘀理论及中药抗衰老机制进行了研究，以探讨这些理论和分子机制。如发现肾阳虚证和下丘脑室旁核促肾上腺皮质激素的mRNA表达受抑有关；痰浊瘀血状态与病理性代谢产物积聚有关，继而分泌某些细胞或体液因子刺激基因异常表达，引起细胞异常增殖；活血化瘀药能在细胞和基因水平发挥干预作用；部分中药抗衰老机制是通过改善老年人的DNA修复能力、调控基因增强编码抗氧化酶的mRNA表达水平。从病理生理学、分子生物学、细胞学、免疫学等角度来阐明证的微观实质固然有利于克服对证的笼统直观的认识，促进中医现代化进程。但过度强调微观研究的重要性，甚至完全微观化，就会使证实质研究脱离整体。如单凭纤维胃镜检查结果来判断胃阴虚，或单凭血流动力学指标判断血瘀，而不考虑整体神色形态及四诊所得，而将部分实验检查结果绝对化，只重数字分析和病理模型，则有可能使研究走向另一个极端，从而失去传统的整体观优势。

【中医证型与卫气营血及三焦辨证】

证的实质研究误区

杜建指出，在证实质研究中存在着盲目地追求指标以及指标的新与多，缺乏针对性及与中医理论的有机融合的问题。目前，几乎只要西医出现的实验指标在中医证研究中均得到应用，但若不寻求中医理论本源，不全面理解现代医学知识，生搬硬套，那么一切先进的指标，也只能淹没于证的汪洋大海之中，对于阐明证的实质无多大益处。

因此，在中医证型研究的过程中，杜建强调温病的卫气营血辨证和三焦辨证的综合运用。他认为卫气营血辨证从浅深不同层次将温病主要证候归纳为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，有提纲挈领的作用。从横的方向揭示了证型发展变化的规律性，主要反映营卫气血的功能失常及其实质损害，涉及相关脏腑的功能失常；三焦辨证从纵的方向阐明温病的发生发展及传变规律，即温病初、中、末三期的病机变化，及自上焦至中焦、下焦的传变规律，重点揭示三焦所属脏腑的功能失常及其实质损害。

三焦辨证的临床应用

杜建在临床实践中非常重视运用三焦辨证，如治疗病毒性心肌炎，初起以发热、咽痛、心悸为主，后因胸闷、心悸、气短症状不减而就诊。患者起病是因劳累与外感共同作用所引起，属病之初期，而就诊时，随着病邪由表入里的发展，病情逐渐加重，已至病的中期，西医诊断为病毒性心肌炎。中医诊断则根据主症胸闷、心悸，兼症短气，结合舌脉、体征及各项检查指标的提示，诊为心悸，采用三焦辨证，病属邪犯上焦之痰瘀阻络，以小陷胸汤合活血化瘀、益气养心之品配合西药作中西医结合治疗，使疾病最终治愈，各项检查经动态观察恢复至正常水平。

卫气营血辨证的运用

热瘀动物模型的建立 温病急性热瘀证作为温病的一个独特证型，实际上包括了许多重症感染性及传染性疾病，在临床上只要是发热伴有血瘀征象（宏观和微观）的一类疾病皆是温病急性热瘀证的证治范畴。因此，正确认识这些疾病在微观上的病理变化及其导致这些变化的病理产物，是有效治疗急性热瘀证的关键所在。杜建既往实验研究表明，肿瘤坏死因子（TNF）参与了感染性及传染性疾病的发热和介导体内血瘀形成，能反映发热和血瘀的关系，符合温病急性热瘀证既有热毒炽盛，又有瘀血形成的病理特征，而且其体内浓度与病情轻重有着明显的正相关。课题组采用大肠杆菌内毒素造模的方法，建立了气——营传变证的家兔病理模型，病理进程及症状表现与传统中医理论相关性较高。当模型兔进入营分阶段时，脑脊液乳酸脱氢酶（LDH）活性明显升高，提示中枢神经系统实质细胞已受损害，为热入营分、扰乱心神的病理基础，在血液学及血液流变学方面的表现以高凝高黏为主，同时存在着纤溶系统的代偿性激活，可能预示着弥散性血管内凝血即将形成，揭示了营分血瘀的病理实质。该动物模型对温病证型客观化、系统化方面都是有益的，有利于进一步推动温病急性热瘀证的实验和临床研究。

卫气营血辨证与慢性肝炎 对于慢性病毒性肝炎，目前临床多从肝郁脾虚立论，因为此类患者临床多见胁肋胀痛、嗳气、食少、腹胀、便溏等典型肝郁脾虚证的表现，治疗时也多以疏肝解郁为主。杜建认为慢性病毒性肝炎临床有比较多的症状难以简单地归纳为肝郁脾虚证，在治疗时一味地使用疏肝解郁法，往往较难取效。临床上慢性肝病过程中患者可有夜热、心烦不寐、头晕、皮下斑点、齿衄，或有黄疸等症，前部分症状虽说与经典的营血分证治有一定的出入，但可概括为血分有热，使用紫草、茜草、旱莲草、生地、丹皮、远志、茯苓、白术等类药物，疗效较佳。而对于黄疸的治疗，自仲景以来均宗『黄家所得，从湿得之』『治湿不利小便，非其治也』，所以化湿、利小便为临床治疗黄疸的宗旨。但近年来的研究表明，停留于气分的治疗对部分黄疸患者疗效尚可，而对黄疸较为严重的患者的疗效却欠佳，而采用赤芍、生地、生大黄、玄参、丹皮类药物清热凉血，效果较好。目前对此类黄疸的病因病机的认识已从先前的肝胆湿热、脾胃湿热扩展到了湿热阻于肝胆脾胃，病程日久，湿邪留于肝胆脾胃，热邪入血分而发黄疸。总之，在治疗病毒性肝炎的过程中，以卫气营血的辨证精神为指导，认识到病毒性肝炎的病因是温邪夹湿为主。其中湿邪由表入里或由口而入，多停留在肝胆、脾胃；而温邪由表入里，多停留在营血。治疗时应以清热凉血为主，化湿为辅。

目前中医辨证分型尚缺乏客观指标，用现代科学方法研究中医证的实质虽然取得了一定成果，如肾阳虚证患者有24h尿17－羟含量降低，脾气虚证患者常有尿中木糖排泄量减少。但这类特异性强、敏感度高的指标发现尚少。再者，证本身就是机体各部分对病邪反应的综合表现，机体各部分的反应及相互间的关系变化错综复杂，不可能用单一指标来做定性、定量、定位说明。只有各指标研究结果不断综合分析比较，才有可能筛选并确定出特异性强、敏感度高、重复性好的定性、定量、定位的客观指标。目前，中医辨证分型在尚缺乏客观指标的情形下，如何在中医范围内尽可能使中医辨证标准化、规范化，杜建认为，量化辨证是解决存在问题的方法之一。

（责任编辑：高继明）