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冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，包括冠心病心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克。其发病率及病死率逐年上升。西医治疗多采用搭桥、支架植入及西药治疗，提高了患者的生存率，但患者临床多有不适症状及生活质量下降，中医治疗以往的重点均放在『活血化瘀』『补气活血』或『温经散寒』上，中国中医科学院基础所原所长、博士生导师沈绍功主张冠心病提倡从痰论治，而且要分辨虚实。
痰为实邪，实中有虚，治痰宜分清虚实。较早提出者系明代的刘纯，他在〖玉机微义〗中提到：『治痰不能不辨虚实，血气亏乏而兼痰者，必须补泻兼行。』薛立斋在〖明医杂著注〗中更明确：『凡痰证欲食之思，此中气虚弱，宜用补中益气为主。』『肾气亏损，津液不降，则浊泛为痰者，宜六味地黄丸为主。』
冠心病辨痰之虚实，大都指的是广义之痰，辨证的关键看舌苔：苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，伴见肾亏；实者以痰浊瘀血为主，伴有气滞。
冠心病实证从痰论治：要抓住『痰浊闭塞』的5个主症：苔腻脉滑，胸闷痞痛，口黏纳呆，头重肢困，形胖痰多。参考『四高』（高血脂、高血糖、高血压、高尿酸），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。
治则：祛痰化瘀。
方药：温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤，辅以活血化瘀药：竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，全瓜蒌30克，薤白10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎10克，丹参30克，车前草30克，草决明30克。
祛痰序贯4步：①三竹换用：竹茹、天竺黄、竹沥水。②佐以化湿：茵陈后下、泽泻、金钱草。③佐以散结：海藻、昆布、浙贝。④佐以软坚：生龙牡、海蛤壳。祛痰立法要注意辨寒热，热痰苔黄痰黏，选加黄连、生栀子、蒲公英；寒痰苔白痰稀，选加桂枝、姜半夏、白芥子。狭义之痰重在消导，选加莱菔子、生山楂、生内金；广义之痰重在透豁，选加柴胡、桔梗、蝉衣。根据痰性，伍用3法：①气虚必生痰浊，伍补气药选加仙鹤草、扁豆衣、生黄芪。②气滞必凝痰浊，伍理气药选加乌药、木香、香附。③痰瘀必见互结，伍化瘀药选加三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。
给痰出路，分利两便：利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草、泽兰；润肠选加白菊花合当归、草决明、桃仁。临床常用的祛痰药（效药有18味）：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、茯苓、茵陈、泽泻。痰瘀互结者，宜祛痰化瘀药（效药有11味）：以导痰汤为主方合血府逐瘀汤，主药有胆星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子，再佐丹参、地龙、红花、桃仁、丹皮、苏木。
化瘀序贯4步：①行气以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、元胡、香附。②活血以化瘀：川芎、丹参、赤芍、丹皮、红花。③剔络以化瘀：地龙、水蛭、土元。④奇药以化瘀：三七粉、泽兰、苏木、鸡血藤、益母草、血竭、川牛膝、刘寄奴。
冠心病气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君为主方合温胆汤，主药有参类（高血糖者不用升高血糖的党参）、生芪、白术、仙鹤草，再佐竹茹、枳壳、茯苓、陈皮；属肾亏者，宜益肾祛痰，以调肾阴阳为主方合少量祛痰药，主药有枸杞子、菊花、生地、黄精、生杜仲、桑寄生、泽泻、云苓、陈皮、桑白皮、生苡仁。
【验案】
李某，女，67岁。患冠心病8年，常感胸闷痛，近日食后腹胀、便溏，于某医院查心电图示：QT时限延长，ST段下移，诊为心肌缺血；肝功不正常，诊断为『乙型肝炎』。刻下诊：胸闷痛，头晕气短，乏力腹胀，纳差便溏，日行7～8次，溲赤灼热，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：痰浊闭阻心脉，气机不通，故胸闷气短；肝者，木火也，肝木克土，脾土为湿邪所困则纳差，运化水谷、水液功能失司则便稀；痰浊阻于中焦，聚于腹中则腹胀；乏力系精微不能输布四肢；头晕气短，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑均系痰浊上犯，肝火亢盛之象。病位在心、肝、脾，证属痰湿内蕴，清阳不升。
诊断：痰浊闭阻，清阳不升胸痹、泄泻（西医属冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛）。
治法：祛痰清火，利湿止泻。茵陈温胆汤化裁：茵陈后下15克，泽泻10克，竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川楝子10克，元胡10克，丹参30克，生芪15克，当归10克，金钱草30克，车前草30克，薄荷10克。
结果：上方每日1剂，水煎，分2次服。连服7剂，腹胀减轻，便溏减为5~6次/日，余症犹在。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。痰热未尽，故上方去补气养血的生芪、当归，加入祛痰清热，宽胸理气之全瓜蒌30克，薤白10克；清热利湿之野菊花10克；降气消胀之莱菔子10克；并加木香10克，煨葛根10克，加强止泄之力；连翘10克，蒲公英10克，苦寒清热；心慌时加川芎10克，石韦10克，升降气机。加减投服2月余，胸闷胸痛消失，饮食二便正常。各项检查均已达到正常水平。
胸痹苔腻者，系痰浊闭塞之证，退苔腻乃取效之本，此案①『温胆汤』并加茵陈、泽泻祛痰除浊，清利肝经湿热。泽泻与车前草并有利小便以实大便之意。②莱菔子祛痰力强，但具泻下之力，故用煨葛根、木香，克制其泻下之性，兼祛痰行气，除胀止泻。③石韦引余热下行，从尿道排出，与川芎互用，发挥升降作用，为治心慌之特效药对；车前草清热利湿，驱邪外出，给痰火以出路，金钱草解肝脏湿热之邪，促使受损肝细胞再生。④〖类证治裁〗云：『胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，浊阴得以上逆。而阻其升降……』浊阴为痰瘀互结，故用丹参，痰瘀同治。⑤薄荷引药入肝经。⑥连翘、蒲公英苦寒清热不伤胃，加大祛痰力度。全方突出祛痰清热，痰瘀同治而获效。（沈宁 中国中医科学院针灸医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
（D）
寄 语
〖明医论道〗今日开坛！可喜可贺！
何为明医，〖古今医统大全〗云，精于医者曰明医。所谓明医就是精湛明白的医生。
晁恩祥国医大师主编了〖明医之路·道传薪火〗一书，王永炎院士在序中指出：『明医者，必当追思前贤崇尚国故，而后立德修身，不断提高悟性，于临床中慎思明辨又回归临床，提高疗效，并能凝练理论内涵，会终身受益。』一般共识，所谓明医，当具备以下几个条件：
一、立德修身，德才兼备。要热爱中医药事业，敬业奉献，淡泊名利，团结协作，大医精诚，医德高尚，立德修身，德才兼备。
二、善于学习，坚持实践。要坚持研习经典及前贤著作，理论联系实践，熟练应用中医思维指导临床。恳于实践，认真实践，坚持实践。同时具备宽广的一级学科知识，扎实的二级学科基本功，精湛的三级学科知行本领。
三、慎思明辨，养育悟性。熟谙科学思维及逻辑推理方法，溯本求源，知其然，知其所以然。了解本学科学术前沿，掌握专科发展动态。勤于思索，求真求异，善于总结经验，抽提诊治规律，并回归临床，接受临床再检验。
四、诠释理论，勇创新说。具有创新意识，掌握创新思维方法和能力，在临床和科研实践中传承创新，发现新现象，总结新规律，发皇古义，融汇新知，诠释理论，勇创新说，促进学科进步。
中医临床人才培养，要遵循中医药学自身的发展规律，以上四条须融会贯通，持之以恒，关键是坚持临床实践，坚持中医思维，坚持理论联系实践，坚持传承创新发展。中医药百千万人才浩浩荡荡，中医药事业蓬勃兴旺的局面一定会到来。
中医药振兴发展迎来了天时、地利、人和的大好时机。培养一批中医临床领军骨干人才更为紧迫，一大批明中医将是中医药事业可持续发展的保障。为明中医成长开辟一块园地，让他们将临床经验、科研成果、读书心得、临证感悟写出来，相互交流，讨论切磋，共同提高，就是〖明医论道〗的宗旨。『问渠那得清如许，为有源头活水来。』〖明医论道〗就是为培养一大批明中医而施晒阳光雨露，力行培土施肥，为他们茁壮成长、绿树成荫而努力耕耘。
中国工程院院士
中国中医科学院院长
天津中医药大学校长
张伯礼 | 
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