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成某，女，50岁，双手及手臂湿疹十余年。每年5月至10月底发作，瘙痒严重，经常抓破皮肤，影响睡眠。期间曾多次就诊，中西药均有尝试。曾于广安门医院服中药汤药半年余，多为苦寒之药，不效；仅激素外用时有效。目前使用激素也不如以前有效了。自述搔痒严重时似百爪挠心、坐卧不宁。饮水喜温，怕凉。小便正常，便秘十余年，大便经常三四日一行。
2016年8月10日首诊：刻下见双手及小手臂大片皮疹，散在多个红点挠抓印，均高出皮肤，多个红点见出血、流水状。舌边尖红；左脉弦滑，右脉细、水滑，右关略不足，右尺偏浮。
方药：五苓散（煎服）加归一饮（煎汤外洗）。五苓散：肉桂6g，茯苓9g，猪苓9g，泽泻15g，白术9g，5剂，煎服。归一饮：制附子10g，干姜15g，大枣20g，5剂，煎汤外洗（泡患处）。
嘱：保证睡眠，少食辛辣、油腻食物。
2016年8月15日二诊（笔者电话问诊）：患者感觉大便通畅，每日一行。晨起服汤药后即有大便，患者对此感觉人很舒畅。睡眠较前好转。湿疹大部分已经结痂。瘙痒明显减轻。湿疹下午会发痒，有点红。患处原抓破的地方泡手及手臂时略有刺激的感觉。
方药：守前方5剂，但未煎服。
2016年8月25日三诊：患者双手以及手臂原患处湿疹基本痊愈。尚有结痂，患处皮肤明显变淡。仅余右肘窝处铜钱大小皮肤仍下午有点瘙痒，但已可忍受。大便通畅，睡眠好。舌质暗，苔少。左脉滑、偏沉，尺弱；右脉滑而有力、脉位偏上。
处方：原方治疗（见上述首诊处方），5剂。然后改用归一饮原方服用以及外洗，10剂。
2016年8月30日改为此处方：制附子6g，干姜9g，大枣12g，10剂，水煎服，药渣煎汤外洗。
随诊：服药、外洗5日，瘙痒已无。双手以及手臂原患处湿疹基本痊愈。
医案分析
病在肤表，每年春夏季节发作，迁延不愈。时作时止，瘙痒，此为风邪也。《内经》曰：“风者，善行而数变”“风气藏在皮肤之间，内不得通，外不得泄”“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”湿疹挠抓以后流水，此为湿邪。其发生原因可能为暑季已有暑热在先，突遇寒凉（如进入空调屋内、冲凉等），腠理闭塞，湿热闭郁在内，汗水停聚皮下。患者可能当时正气尚充足，故病邪未完全入里，湿（热）邪停留于半表半里（三焦）之中。加之脉滑，示三焦水停。故湿邪为其主要病因。患者便秘10余年，谷道不通，易引起废水、浊气留驻，导致三焦气机受阻、体内津液输布失常。未及时排解的废水浊气刺激皮肤，也易引起瘙痒。故考虑浊气不降为次要病机。患者湿疹每年于5月至10月底发作。春为甲乙木，生发之机渐长；夏为丙丁火，火曰炎上，故春夏主阳气生发，而风、（湿）热之邪气亦为阳邪，同气相求，故春夏易引发湿疹发作。至秋分（阳历10月底）时，阳气收敛，阴气渐长。故风邪、湿热邪也随之渐收敛、而暂不发病。
五苓散：在《伤寒论》中五苓散为表里双解之剂。《伤寒论》中有八个条文提到五苓散，其中七个条文都有提到“口渴、欲饮水”，还有两个条文提到“小便不利”。故后世在方证对应中，常将“口渴、小便不利”作为使用五苓散的重要证据。
本案中的患者，其脉诊及病史、病证显示水停三焦，而五苓散实为治理三焦水停之要药：泽泻逐三焦停水是为君药，猪苓利水道，茯苓淡渗，白术健脾制水、助脾散精；肉桂宣化通阳、振奋三焦；因肉桂为皮，以皮达皮，故能将诸药引致皮下。故五苓散外散郁闭之水热，内释胶凝之湿滞。故患者服五苓散后，三焦之水道重新分布，推陈出新。津液得以输布大肠，故大便通，则废水、浊气得排，三焦气机通畅，“气行则血行”，同理，气行则水行。故水道通畅，停聚的水邪得以排泄，患者的湿疹自然减轻。
归一饮：修复受损的元气。患者水停三焦、气机不畅为标，生长之机受抑，元气受损为本。用五苓散以治标，归一饮外洗（泡）患处，使药力渗行于经络、血脉，一方面修复人体之元气，一方面也是引元气直达病所，标本兼治。
故通过五苓散、归一饮的内服外治，使得反复发作十余年的大面积湿疹得以迅速好转、向愈。当标实已去大部，第二步则直接用归一饮以治其本，彻底修复患者的元气，截断下一次湿疹复发的病机。（张芳芬 北京博爱堂中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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