从气机论治功能性便秘

刘汶是首都医科大学附属北京中医医院主任医师，全国优秀中医临床人才，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李乾构的传承弟子，危北海名医传承工作站负责人，北京市属高校中青年优秀骨干教师，首都医科大学优秀教师，曾入选北京市中医药“125人才”I类人才等。刘汶长期从事脾胃肝胆病的临床、科研及教学工作，擅长治疗功能性便秘、功能性消化不良、脂肪肝、酒精肝等疾病，临床经验丰富。笔者有幸跟诊，现将其从调畅气机角度治疗功能性便秘的经验总结如下。

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准。诊断此病参照罗马IV标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因所致的便秘。据统计，中国人功能性便秘的患病率为6%，其中男性4%，女性8%。随着社会的发展，人们对美好生活的要求越来越高，功能性便秘已成为影响人们生活质量的一大危害因素，有报道指出，中药对胃肠道的运动功能有一定的影响，因此探索中医药在治疗功能性便秘方面的价值颇有意义。

便秘与气机

气是不断运动着的具有很强活力的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气的运动变化称为气机，《素问·六微旨大论》曰：“非出入，无以生长壮老矣，非升降，无以生长化收藏”，人体气的升、降、出、入运动协调平衡，才能维持正常的生理活动。中医理论认为便秘的基本病机是大肠传导阻滞，病位在大肠，与肺、肝、脾、胃、肝、肾功能失调密切相关。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满䐜胀，后不利”。《素问·举痛论》曰：“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚于不得出，故痛而闭不通矣。”医圣张仲景称便秘为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，故便秘实为“不通”，与气机壅滞密切相关，因此调畅气机在治疗便秘中非常重要。

便秘的辨治

益气通便

益气通便法主要用于脾虚无以升清、运化而致的气虚便秘。饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，糟粕经肠道传排出，转为大便。正如《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”如果脾胃功能正常，则大便通畅，不致发生便秘。脾胃同属于中焦，是气机升降的枢纽，若胃肠受损，则气虚无力传送；脾主运化，脾虚运化失常，可致糟粕内停，均可致便秘。脾气虚弱，升清能力不足，无以运化津液，津液运化失常，胃肠道失于濡养，日久糟粕内停而成便秘。临床可见：虽有便意，临厕努挣乏力，便后汗出气短，面白神疲，肢体倦怠，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白，脉弱。脾胃气虚，运化失职，大肠传导无力，故难以排出，刘汶擅用四君子汤、补中益气汤加减：方中黄芪补肺脾之气，白术、人参（党参）助黄芪补气，陈皮理气，柴胡协同黄芪益气。且刘汶学习导师李乾构的经验，认为脾虚可及肺，肺气不足从而影响大肠的传导功能。因此健脾生金相互为用，用药上多用黄芪、太子参、生白术等健脾益气。虚性便秘治疗时多用黄芪，首次可用30克，复诊效微可加至50~60克。

理气通便

《金匮翼·便秘》云：“气秘者，气内滞，而物不行也。”忧愁思虑、久坐不动，或跌打损伤，或虫积肠道，腑气不通，导致大肠气机郁滞，糟粕内停形成气秘。气秘临床可见：大便干结，欲便不出，腹中胀满，兼有胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅，舌苔薄白，或薄黄或薄腻，脉弦或弦缓，或弦数，或弦紧。方选理气通下的厚朴三物汤内服以及蜜煎导。刘汶用药多选用柴胡、郁金、香附等疏肝理气之品。根据辨证不同，兼有湿热加以黄芩、龙胆草、茵陈等清利湿热；兼有血瘀者加丹参、红景天活血化瘀；兼有阴虚者加麦冬、玉竹、石斛等养阴生津。

降气通便

清代《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”便秘的病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺关系密切。肺与大肠相表里，肺气的宣降与大肠的传导密切相关，正如《医经精义·脏腑之言》：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”肺燥、肺热移于大肠，均可导致大肠传导失常而致便秘；肺燥则清肃之气不能下行于大肠，日久成积而为便秘。且肺为水之上源，肺失宣降、水液不行，则肠道干枯也可致便秘。刘汶学习李乾构治疗便秘心得“治秘勿忘理肺”，常用桔梗宣肺降气、杏仁降肺气兼以润肠，枳壳调畅气机等，使大便得以排泄通畅。

生活调护

由于功能性便秘的病因尚不完全明确，可能与激素、精神因素、肠道菌群等有关，因此饮食调护显得非常必要。

坚持参加锻炼：鼓励患者多参加运动，每日双手按摩腹部肌肉数次，以增强胃肠蠕动能力。对长期卧床病人应勤翻身，并进行环形按摩腹部或热敷。

培养良好的排便习惯：进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为。可练习每晨排便一次，即使无便意，亦可稍等，以形成条件反射。

合理饮食：老年人应多吃含粗纤维的粮食和蔬菜、瓜果、豆类食物，多饮水，尤其是每日晨起或饭前饮一杯温开水，可有效预防便秘。此外，应食用一些具有润肠通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。

其他：防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药，积极治疗全身性及肛周疾病，调整心理状态，良好的心理状态有助于建立正常排便反射。

验案举例

李某，男性，44岁。2011年1月11日初诊。主诉：大便干结、排便不畅10年。10年来未予重视及治疗，现为求进一步诊治，来我院就诊。现症见：大便干结，4~5天一行，排便困难，伴有腹胀，偶有腹痛，无黑便，无恶心呕吐，无头晕头痛，口干，无口苦，无咽干咽痛，纳眠可，眠尚安，小便正常。舌暗，苔黄，脉沉弦。

辅助检查：某医院2018年6月2日胃镜示：非萎缩性胃炎。中医诊断：脾系病（便秘病）脾虚气滞证，治以健脾益气兼理气润肠，故选补中益气汤合五仁丸加减治疗。

方药：生黄芪30克，生白术30克，党参30克，北柴胡10克，当归30克，升麻10克，火麻仁10克，郁李仁20克，槟榔10克，莱菔子30克，瓜蒌20克，炒酸枣仁30克，柏子仁10克，黄芩10克，黄柏10克，黄连3克，吴茱萸3克，生石膏3克，生知母10克。7剂。

按：患者中年男性，因饮食不节、失于调养造成脾胃虚弱，运化失常，机体不得水谷精微濡养，后天之气无所生成。另因脾主升，胃主降，脾胃气机失调，升降失常，饮食滞于腹中，发为此病。脾胃气虚，推动无力，故见排便不畅。脾胃气机郁滞，不能布散津液，濡养肠道，故大便干结。舌暗，苔黄，脉沉弦均为脾虚气滞之象。病性属虚实夹杂，病位在脾胃与大肠，证属脾虚气滞证。故治以健脾益气兼理气润肠，方选补中益气汤合五仁丸加减治疗。患者一周后复诊，述症状缓解，大便干结、腹胀症状减轻，纳可，二便调。舌暗苔黄，脉弦。后随访八年均未再出现便秘症状。（朱义文 首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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