李佃贵治溃疡性结肠炎经验

溃疡性结肠炎（简称UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便以及不同程度的全身症状等，为临床常见病、难治病。国医大师李佃贵认为脾胃虚弱为本病发病之本，浊毒内蕴为发病之标，痈疡内生为局部病理变化，治疗上分期、分阶段论治，发作期重在化浊解毒，缓解期重在健脾益肾，以期标本兼顾；强调辨病为先，以明确诊断，与证相合，宏微相参；将中药硬膏、隔物灸等方法用于UC的治疗，内外治法双管齐下，把握UC发病与气候的相关性，从饮食、情志、起居等方面调摄，治养于一体，缩短治疗周期，防止复发。

病因病机

李佃贵认为本病病位在肠，与肝、脾、肾密切相关，尤以脾胃为甚，饮食不节（洁）、情志不调、劳倦内伤、起居失常乃其诱发因素，浊毒内蕴是致病关键，脾胃虚弱乃发病之本。二者在病程中互依共存，在疾病发作期和缓解期又各有侧重。发作期以浊毒内盛为主，饮食、情志、外邪等诱因致伤及脾胃，运化失权，水湿泛滥，湿停久则浊聚，湿郁结而热化，热极盛则成毒，浊毒相互胶结，如膏如脂，下结于肠腑，阻碍气血运行，气机失畅，血运停滞，脂络失运失养，血肉腐败，酿化为脓，而发本病。缓解期浊毒势减，留伏体内，病情暂时缓解，而正气已虚。若逢饮食、劳倦、情志、外感等诱因引发浊毒内邪浮动，肠络受浊毒侵犯，痈疡既成，脓血外溢，故本病时发时止。而浊毒之邪既是致病因素，同时也是病理产物，浊毒一旦形成，胶结于肠腑，经络运行不畅，阳气难以通达，久则伤津耗液，浩劫正气，气血不和，累及多脏，故病程迁延，反复难愈。其病机演变及局部病理变化与内痈大有相似之笔，恰如张锡纯所言：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。”再者结合临床表现与肠镜下可见病变处充血、糜烂、溃疡征象，故李佃贵指出脾胃虚弱为发病之本，浊毒内蕴为发病之标，痈疡内生为局部病理变化。

辨治经验

分期论治，标本兼顾。中医外科学治疗痈疡分阶段而治，立出“消、托、补”3个治疗原则，李佃贵认为该病从临床表现、局部病理变化及致病机理等方面，都与内痈有异曲同工之处，并结合溃疡性结肠炎发作期与缓解期相交而作的特点，临床上常分阶段用药，有所侧重以期标本同治，常有显效。

发作期：化浊解毒，消托并行，祛邪为宜 李佃贵认为浊毒内蕴是本病的致病关键，发作期多以实证、浊毒证为主，表现为腹痛、腹泻、便黏液脓血、里急后重、口干口苦、舌红或暗红、苔黄腻、脉弦滑数等。故将化浊解毒立为大法，贯穿治疗始终，使浊化毒解，痈疡消于内而托于外，正气得复，肠腑转安。常用药物有白头翁、茵陈、黄连、败酱草、地锦草，以清热化浊解毒；《本草汇言》言:“地锦，凉血散血，解毒止痢之药也。善通流血脉，专消解毒疮。”现代药理研究表明地锦草有抗炎、抗菌、止血、止泻等作用。藿香、佩兰、豆蔻芳香辟浊解毒，浊化气机得畅，毒邪易解；李佃贵强调临证时当详辨浊与毒，孰轻孰重，以资为化浊类与解毒类中药用量佐以参考。若黏液多、里急后重者，加佛手、陈皮、当归、白芍行气和血，调气为主以除后重；或加用桔梗、白芷调肺气以助大肠传导；对于见脓血便多，李佃贵认为此乃浊毒入血入络，肠络脂膜受损，和血同时不忘化瘀通络，临证选用地榆、丹皮、墨旱莲凉血止血敛疮；三七粉、蒲黄、五灵脂活血化瘀止血；全蝎、蜈蚣以毒攻毒，活血通络。该期虽以浊毒内蕴为主征，亦当佐以健脾、宣肺、调肝之品，以求正气顾护、脏腑和合、邪不可干之意。薏苡仁、茯苓、白术健脾之类，一可化湿浊之邪，二能健脾扶正以托邪外出，痛泻要方具有调肝运脾之效，乃常选方药；桔梗、陈皮、防风之属宣肺通调水道，使浊无所藏，浊化则毒无所倚。其中防风一药，李佃贵临证运用颇有心得，一者能抵外来诸风，祛邪以止泻；二者风能胜湿，风药具有祛湿固泻的作用；三者能振奋脾阳，使脾复运而升清；四者防风辛可散肝，轻可开闭，理脾助运而止泻。该期重在化浊解毒，消托并行，以补为佐，升降脾胃以顺特性。

缓解期：健脾益肾，佐清余邪，以补为重。李佃贵认为溃疡性结肠炎缓解期乃浊毒与正气相持阶段，此期浊毒留恋不去，虚实夹杂，以正虚为主，表现为腹痛绵绵、久泻不愈、黏液便与脓血便夹杂、小腹坠胀、面色少华、纳谷不馨、舌淡苔白、脉细弱等。治当健脾固肾，兼以荡涤余邪。常用药物有太子参、茯苓、白术、山药、黄芪，健脾益气血之源，其中黄芪一物，常生品、炙品共用，既能益气健脾，又有敛疮生肌之效，现代研究显示黄芪中含有的黄芪多糖可降低肠道炎症反应，促进黏膜修复，改善肠道黏膜功能；若肾元不固，久泻滑脱者加补骨脂、肉豆蔻，温肾培元以固先天之本；或适时适量运用金樱子、五倍子敛涩之品，五倍子味酸涩，入肺、大肠、肾经，药性收敛，涩肠止泻益彰，现代药理研究显示：五倍子具有抗菌、抗炎的作用，其所含成分鞣酸可作用于肠黏膜，促进溃疡面愈合；金樱子药食同用，味酸涩，性平，入肾、膀胱、大肠经，《本草正》言其：“补五藏，养血气……止脾泻血痢及小水不禁。”攻专涩肠止泻兼有固肾秘气之力；葛根、升麻辛散透邪，胜湿止泻，对于肛门下坠者尤为适宜；佐以黄连、败酱草、半枝莲化浊解毒，苦寒降泻，通因通用，以清余邪；若浊毒久蕴，伤及肾阴肾阳者，常佐以乌梅、山萸肉、女贞子、墨旱莲滋养肾阴；补骨脂、吴茱萸、炮姜温补肾阳。该期重在健脾益肾，以补为要，佐清余邪，培补脾肾以固本源。

病症相合，宏微相参。李佃贵治疗溃疡性结肠炎衷中参西，首先强调辨病，明确诊断，防止漏诊误诊；其次在宏观辨证的基础上，也注重和局部微观辨证相结合，根据肠镜像及病理的相关表现，病症结合，精准辨证。若镜下黏膜水肿、糜烂、溃疡，其上覆苔黄色者，乃浊毒久稽不散，酿脓化疡，常重用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等，清热化浊解毒之品；若出血点多，疮面较大者，常用白及、血余炭收涩敛疮，促进局部疮疡愈合，现代研究表明白及多糖具有促进UC肠黏膜修复、抑制机体炎症反应和恢复免疫平衡的作用，与柳胺嘧啶作用相似；若黏膜水肿明显，结肠囊袋变浅变钝，或有假性息肉形成，此多为脾虚所致，常选用茯苓、白术、砂仁、芡实等轻灵平淡之属；芡实味甘涩，性平，乃脾肾之药，而其味甘补脾，亦能利湿固泻；若黏膜紫暗，有颗粒状增生，肠腔狭窄或纤维化，乃浊毒蕴结肠腑，阻滞气血运行，气滞血瘀所致，多选用红花、赤芍、三七粉、仙鹤草等理气血、和血络之品，其中仙鹤草一味，既能活血止血，又能收涩止痢，补虚健脾，对于患痢日久者，李佃贵常用量增至30g，以增强健脾固泄之功；若黏膜质脆，触之易出血，多为浊毒之邪耗损阴液所致，常选用乌梅、石斛、女贞子、墨旱莲等养阴护膜之类。诸药共伍，病下辨证，宏微相参，药有所专，故能事半功倍。

多措并施，内外共举。《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法。”外治法是治疗溃疡性结肠炎不可或缺的方法，与内治共施，可获备效。临床上李佃贵将中药硬膏、隔物灸等方法用于UC的治疗，常有满意的疗效。中药硬膏贴敷具有针灸穴位作用的某些特点，闭塞其气，能使药力透入皮肤以达到温经养血、通脉贯络的作用。临床上常辨证用药，发作期以化浊解毒，和胃通络为主方，常用组方为苦参、茵陈、地锦草、儿茶、当归、丹参、香附、藿香、陈皮、豆蔻、元胡、白芍；缓解期以温中健脾，化湿止泻为主方，常用组方为茯苓、白术、薏苡仁、山药、陈皮、葛根、小茴香、肉豆蔻、肉桂、红景天、当归、白芍、丹参、防风等；将上药味共研粗末，陈醋及姜汁调膏，贴敷于腹部，并采用红外线微波照射，促进皮肤对药物的吸收。艾灸选穴主要有天枢、气海、神阙、关元、中下脘等腹部穴位，艾条中主要成分是艾叶，《本草从新》中指出：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之亡阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁……”艾火的温热刺激能直达机体内部，从而加强艾灸温煦散寒、宣通气血、疏和经络的功效，隔姜灸在此功效基础上增加了生姜温寒散邪、益阳补虚的功效，尤其适用于溃疡性结肠炎缓解期，温补阳气，扶正祛邪。

治调相合，愈后防复。《医旨绪余》言:“痢者，利也，通利之义，乃时证也。”李佃贵在多年临床中发现，溃疡性结肠炎发病与季节变化呈正相关，尤其是在春之惊蛰，夏之大暑，秋之寒露高发或加重。因此将气候与医学结合起来，掌握疾病的发展规律，提前干预治疗，除药物治疗外，饮食有节，以易消化、低脂肪、高热量、优质蛋白为主，禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物。情志有和，调护患者心理。起居规律，劳逸有序，避免熬夜、受凉、劳累等，将治养寓于一体，双管齐下，防患于未然，降低溃疡性结肠炎的发病率，缩短疗程，防止复发。

验案举隅

张某，女，39岁。主因断腹痛、腹泻夹黏液脓血便3年来就诊。患者缘于3年前因精神抑郁而致腹痛、腹泻，便中夹黏液、脓血，于当地医院查电子结肠镜示：溃疡性结肠炎。经口服美沙拉嗪药物（具体用量不详），便中未见脓血，仍有腹泻、腹部隐痛。后就诊于我院门诊，现主症：腹痛（隐痛）腹泻，6~7次/日，便质呈糊状，色黄褐夹有少量黏液脓血，里急后重、口干、心烦、乏力、面色苍白、纳呆、寐可、小便可、舌暗红苔黄腻、脉弦数等。查体：贫血貌，睑结膜苍白，脐周轻压痛，余未见异常。

诊断：泄泻（脾胃虚弱，浊毒内蕴）。

治法：健脾益气，化浊解毒，敛疡消疮。

处方：黄连12g，白头翁15g，败酱草15g，地锦草12g，藿香12g，佩兰12g，当归12g，茯苓12g，白术9g，仙鹤草15g，白芍15g，木香12g，地榆15g，三七粉2g，五倍子12g，防风9g，陈皮9g。14服，每日1剂，水煎服。配合中药硬膏穴位贴敷。

二诊：腹痛明显缓解，便中未见脓血，仍有黏液，3~4次/日，乏力，余症均减轻，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦数。上方去败酱草，藿香、佩兰减至9g，加黄芪15g，太子参12g，芡实12g，增强健脾气生气血之力。14剂，每日1剂，水煎服，同时配合中药硬膏穴位贴敷。

三诊：腹痛基本消失，大便1~2次/日，偶有黏液，时有心烦，夜间口干明显，舌暗红，苔薄黄微腻，脉弦细数。上方去防风，加山萸肉12g，女贞子20g，墨旱莲20g，以滋肾养阴。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：大便1~2次/日，不成形，无黏液脓血，口干烦渴减轻，舌红，苔薄黄，脉弦细。为巩固疗效，防止复发，守方治疗2个月，并嘱患者调畅情绪，食饮有节。后复查电子肠镜示：乙状结肠黏膜充血。

按：患者中年女性，由于长期情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，致使脾胃虚弱，运化无力，水湿泛滥，湿浊内阻，久而化生浊毒。浊毒内蕴，阻碍气机，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄；阻碍血脉，不通则痛，故腹痛，而肠道内呈溃结改变；浊毒下注，故肛门灼热，粪便色黄褐夹带有黏液、脓血；浊毒循道上蒸，故心烦、口干，舌苔黄腻；而脾胃虚弱为发病之根本，故见面色苍白、乏力症状。方中藿香芳香而不猛烈，温煦而不燥热，《本草正义》谓其“清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳之妙品”，佩兰宣化湿浊而能定痛，二药相须伍用芳香化浊，醒脾增食之效佳。黄连、白头翁、败酱草、地锦草长于荡涤胃肠湿热，调胃厚肠，兼有凉血止痢之功，四味配伍，协同为用，使浊毒之邪速去，胃肠复安；当归、白芍、川芎、地榆、三七粉共奏活血养血、敛疮护膜之效；木香、陈皮善走气分，调气则后重自除；仙鹤草、五倍子二者皆具收涩之性，安肠络而止泻痢；防风辛温升散，升清止泻为要；诸药合用，共奏化浊解毒和胃安肠之功。二诊时患者诸症减轻，舌苔转为薄腻，此乃浊毒稍解，脾虚愈显，加黄芪、太子参、芡实，补虚而不助燥之品，而芡实亦有固摄止泻之力。三诊时诸症均解，然患者病程久延，阴不敛阳，方中加山萸肉、女贞子、墨旱莲，均入肝肾经，养阴生津，有调和阴阳之妙。四诊时效不更方，以巩固疗效，防止复发。（张纨 孙润雪 娄莹莹 河北省中医院 孙建慧 李娅 王彩云 陈天鸽 河北中医学院研究生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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