小儿银屑病治疗的思考

　　《小儿药证直诀·原序》指出：“（小儿）脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”其实针对治疗，还应该加上一句“易成易败”。如果治疗失当，传变迅速，病情易恶化；而如果治疗恰当的话，确如《景岳全书·小儿则》中说的“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”。故治疗小儿，尤须斟酌，一要深究得病之理，“确得其本”，不可误治；二要注意是“一药可愈”，不可过药。
　　从一位患儿的病史记录说起
　　武某，男，9岁。从出生到5岁身体素质一直不错，自从5岁出麻疹求医后到9岁四处求医。5岁因发热、咳嗽予静脉点滴，用了7天头孢，孩子的病情缓解，继用3天，病情加重。于是住进当地人民医院，吃退热药，灌肠，体温只能维持4小时，很快又到39℃。前后一共输液半个月，高热不退。某儿科主任建议停药，热了一晚上第二天出疹子，热退。自此，鼻窦炎、扁桃体炎伴随左右。5岁至7岁2年中，感冒、扁桃体发炎每年两三次，每次输液10天左右才能好。7岁因腮腺炎输液，第四天清开灵过敏，当时孩子满身红点，喘不过气来。8岁、9岁每年春节后孩子两手心都会出现小红点；2011年7月6日，又起类似疹；8月25日游泳后，第二天中午大腿瘙痒起疹。数次起疹均对症治疗，1到2月后缓慢消退，治疗在其中没有明确的作用。2011年9月25日确诊为银屑病，遵医生建议输液，少吃发的食物，治疗一月无效。每次洗澡后，皮损红、痒明显。
　　我的思考
　　连绵的疾病从错误的治疗开始
　　患儿5岁之前体质不错，开始不断地求医始于5岁时的长时间治疗。这个病例告诉我们对于小儿“不可妄药”的重要性，这是其“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的生理特性决定的。很多时候，医生的作用应该是判断有没有危险，如果没有危险，听凭人体“自疗”，给予人体自愈能力一个锻炼的机会，才是最好的选择，才是对于孩子的长远健康最负责任的医疗态度。
　　要尊重和顺应孩子“发热”和“出疹”的自疗作用
　　小儿发热，医生和患者多一致认为应该针对症状退烧，对于“为什么会发热”却考虑甚少。从根本上说，小儿机体反应灵敏，“易寒易热”，发“热”多因体内有“邪”，“热”是为了“排邪”的自疗措施。一味地压制“热”，会影响顺畅地排邪，并且很容易伤及小儿的“稚阳”之体。小儿“易寒”，连续半个月的输液，寒凉伤及“稚阳”，破坏的是小儿的体质，戕害的是长久的抵抗力。停药、发热、疹出、自愈的结果，从中应该看出的是“不药”的好处。
　　谈到出疹，首先要肯定出疹对于人体是有利的，怕的是疹出不透，治疗应该为疹出透彻创造条件，而不是设置障碍。病毒性的发热多可自愈，要点是“发”出来，热自愈，治疗原则是“不治”和扫清路障，绝不是压制。
　　还有一点要注意的是，退热药直接退热无效的时候，要想到有病灶需要发热，在安全的前提下，让热一段时间的“无为而治”是正确的；而积极地寻找病灶，帮助疏散病灶的郁结是更积极的态度。但是如果不能明确地找到病灶的时候，“无为而治”是唯一正确的治疗方案。
　　药邪、余邪的排出不可压制
　　患儿5岁高热退后，余邪、药邪以鼻窦炎、扁桃体炎的形式留了下来，需要人体逐渐恢复，以达到“去邪务尽”的目标。“5岁至7岁2年中，感冒，扁桃体发炎，每年两三次，每次输液10天左右才能好。”感冒、扁桃体发炎是人体为排出余邪、药邪发动的战役，动辄输液只能影响去“邪”的进程，表面上看是使症状减轻，实质上却是破坏人体逐邪外出的攻势。让小孩适当地发热，抵抗能力可借此增强，邪气借此排出，人体气血不通的地方借此而通，何乐而不为呢？当然，要以对小儿没有伤害，以不抽搐、无剧烈呕吐为前提。
　　过敏是在报警
　　“7岁那年冬天，由于腮腺炎输液，输到第四天，清开灵过敏，当时孩子满身红点，喘不过气来。”对于过敏，西医有很复杂的学说。但从中医角度考虑，一为邪郁待发，如箭在弦；一为正虚邪伏，不堪外扰。两者都会一有诱因立即发作。
　　对于小儿来讲，正虚的几率较小，多为邪郁待发。清开灵是诱因，包括后面再次起疹的季节气候因素，或者还有饮食因素等，都可以理解为过敏。导致过敏的诱因是偶然的，而症状的发作却是必然的，故过敏实际是在报警，提示体内有“邪”。
　　体内有“邪”而“过敏”，在正邪交争过于剧烈的时候对症治疗、给予抑制是必须的，但对于人体的调整、恢复体内的稳态才是治本之道。
　　与季节气候有关的疾病本质上是自愈的，要客观认识治疗的有限作用
　　有很多疾病有明显的季节性，发作的时候作对症处理无可厚非，但要认识到对症治疗的作用是有限的。认识发病规律背后的深层机理，从季节的对比中寻找治疗的钥匙，才是更重要的。如儿童咳嗽变异性哮喘和银屑病加重于冬季者多见。为何冬季病重而夏季减轻呢？因为冬季体表不通而内有郁热，治疗的思路可以是在自然界的冬季里让病体增加些“夏”意。“夏”的特点是体表开泄，内无郁热，增加“夏”意的治疗说白了就是两条，一者针对体表不通，二者针对上焦郁热。临证当斟酌两者的比例，或开表以散郁热；或清热表自畅通；或表里兼治。患儿“8岁、9岁每年春节后两手心都会出现小红点”实际上就是逢冬发疹，已经在提示体表不通和内有郁热，为后面银屑病的发生埋下伏笔。
　　银屑病皮损的实质是人体“消防通道”的启用
　　经过种种的误治和对于人体报警的忽视，患儿终于发作了银屑病。发病时间表面上看是2011年7月6日，实质上可以追溯到4年前长时间输液的时候。比如一起火灾，火灾发生的诱因是很容易找到的，而火灾发生前的种种隐患积累而成的夙因却不容易挖掘得清楚。
　　还拿火灾做比喻，火灾造成了日常通道不能通行，于是大量火灾现场的人员选择了通过消防通道逃离。消防通道平常是不用的，但极端的时候不仅迅速启用，而且会过度使用。消防通道的启用对于处理突发事件是有利的，是及时疏散所必需的。对于消防通道的拥挤等问题，要解决的策略是解决火灾本身及相关问题，让日常通道逐渐恢复使用，绝不是关闭消防通道。“堵”与“疏”两种相反的治疗方向，抉择当不太难。
　　洗澡后的发红发痒是治疗最佳时机
　　在病变处于进行期和稳定期，洗澡后会发红发痒，患儿及家属见此多会恐慌。实际上，针对银屑病皮损的“不通”，红和痒会让皮损容易变通，是顺势排邪的有利时机，在红和痒时治疗帮助邪气排出更加通畅，多可取得事半功倍的效果。
　　《名医类案》中有一则张子和的医案，为找准治疗时机、顺势驱邪做了具体的说明：一女子年十五，两股间湿癣长三四寸，下至膝，发痒时爬搔，汤火俱不解。痒定黄赤水流，又痛不可忍。多方治疗皆不效。其父母求治于子和。子和以铍针磨快，当其痒时，于癣上各刺百余针，其血出尽，煎盐汤洗之。如此四次，大病方除。其中“当其痒时”针刺，便是顺势治疗的时机
　　治疗措施和结果
　　通过以上分析我们发现，小儿银屑病发病有一些共性问题：一为寒凉药物（消炎药与中医的清热热等）与寒凉食物的滥用，以及家居或生活、学习环境的寒、湿；二为医者不懂得识别人体“症状”的积极意义以致误治产生“药邪”为害；三为运动细节与核心的忽视（如患儿武某夏日中午汗后游泳遇冷。运动的核心意义是通，而汗出遇风寒导致的是不通）。由此确定该患儿的治疗策略为：使得正汗求通。具体治疗细节如下。
　　2011年11月7日初诊可见皮损不甚红，头顶皮屑多。双手脉细滑，舌下暗，眠可，便可。出疹前处于容易上火状态，从皮肤有问题开始，上火少。辨证为郁为主，热为辅，口服麻桂各半汤合升降散加减小发其汗，以疏散为旨。药用麻黄6克，桂枝9克，赤芍6克，甘草6克，僵蚕6克，蝉衣6克，藿香3克，益母草30克，生姜3片，大枣1枚，日1剂，煎1次，分6次温服，服药时机在外洗后皮损发红时为最佳，药后温覆。外洗以侧柏叶60克，麻黄15克，夜交藤60克，甘草15克。日1剂。洗后外涂当归30克，甘草10克熬制的香油。嘱请假在家锻炼，可试饮食发物。
　　1剂后汗出略多，皮屑整体变薄，痒大减，略有新起。2剂后痒继续减轻，舌质较前变红。小腿前、胳膊外侧出汗略差，嘱局部加厚衣物。强调最好的效果为一天均保持在微微出汗的状态中
　　11月14日诊得左脉细弦滑，右脉缓滑，舌红，苔薄白，舌下淡。近日开始上学，运动变少，洗浴减少，出汗时间减少，身上又开始痒。治以凉血为主，开腠为辅，药用生地15克，赤芍12克，丹皮12克，升麻15克，麻黄9克，杏仁6克，桂枝6克，甘草6。7剂，水煎服。
　　11月21日诊得左脉细弦，右脉缓滑，舌淡暗红，苔薄腻，皮损有几处肥厚的变化较慢，大便日1次，发黏。近日天冷汗少，嘱少吃发物，以其湿热为主，表郁为辅，口服土茯苓30克，大黄2克，威灵仙9克，麻黄9克，杏仁6克，生薏米30克，甘草6，苍术6克。7剂，水煎服。同时外用药也做了大的调整，以硫黄软膏为主。
　　11月28日复诊，大便通利，上半身皮损消失仅留色素脱失斑，下半身皮损色红，皮屑少。出汗可，打嗝多，易生气，食少易饥腹胀，双手脉细弦，舌尖微红，舌苔薄腻。为脾弱肝郁，气郁为火，药用丹栀逍遥散方中各药各6克，加川牛膝9克，香附6克。3剂，水煎服。
　　12月1日停服治疗银屑病中药，局部外用硫磺软膏，嘱坚持自疗巩固疗效。
　　2012年1月20日随访，精神好，汗出好，皮损几无。