四逆散加减治胃脘痛

经方四逆散源于《伤寒论》，由甘草、枳实、柴胡、白芍组成，具有疏肝理脾、和胃调气、缓急止痛、透解郁热等功效。用以治疗胃脘痛疗效甚好。山东省名老中医药专家朱文元主任医师根据多年临床经验，运用经方四逆散加减治疗胃脘痛疗效极佳，现就朱文元主任医师临床中积累的经验作一简要整理，供同道临证参考，并请指正。

通则痛止，谨守病机

胃脘痛乃是多种诱因所致，故陈修园有“心胃痛九种”之说，皆以脾胃气机升降失调，纳化失常，胃络阻遏不通为因。对其治疗以通为大法。由于其病因病机有寒热虚实之分，又有情志饮食所伤之别，因而务必“谨守病机，各司其属”，究其病之所在而治之。尤以唯通则痛止为要，通调之法，各有不同，调气以和血，调血以和气；上逆降之，中结达之；虚者助之使通；寒者温之，热者清之，皆通之法之用。

四逆散临证分型之用

寒邪犯胃型：恣食生冷使气机不畅而痛者。温中散寒即可通。临床症见胃脘隐痛，痛无休止，喜暖喜按，得热痛缓，或吐清水口淡不渴，大便溏薄或肠鸣有声，四肢不温，舌质淡，苔薄白润。脉沉弦紧。方选四逆散合黄芪建中汤加减。处方：炙黄芪30g，桂枝9g，炒白芍30g，柴胡10g，炒枳实12g，炙甘草6g，白芷12g，吴芋10g，荜茇10g，元胡15g，生姜7片。重用黄芪，取其甘温补气，上升外达之性。助少阳升发之气，运转枢机，舒其郁滞。气机调畅，疼痛自止。

食滞中焦型：饮食停滞中焦，气机不畅而致胃脘疼痛者，治宜消食导滞即为通。症见胃脘疼痛拒按，痞满，爱腐吞酸，厌食便秘，舌苔黄厚，脉弦滑。方选四逆散合保和丸加减：川朴10g，陈皮10g，焦三仙各24g，炒鸡内金15g，焦槟榔10g，大黄6g，炒莱菔子12g，木香10g，柴胡9g，枳实12g，连翘12g，薄荷6g，元胡15g，炙甘草5g。方中加入薄荷一味，醒脾开胃，助全方消食导滞，行气除痞，缓急止痛。

热郁中焦型：气机郁滞，郁久化热者，治宜清解郁热乃是通。症见胃脘时作时止，痞硬拒按，恶心呕吐，甚吐黄水；身热面赤烦躁不安，小便短赤，大便干燥，舌红苔黄厚，脉弦滑。方选四逆散加味：柴胡10g，枳实12g，赤白芍各18g，炒栀子9g，黄连10g，黄芩12g，连翘12g，大黄6g，白芍15g，郁金12g，元胡15g，生甘草6g。全方共奏疏解郁热，调中化食，安和五脏之功效。

中阳不振型：因中焦阳气不足，脾失健运而致胃脘疼痛者，温中和胃则为通。症见胃脘隐痛，喜热畏寒，四肢欠温，纳呆体倦，大便溏薄，或呕吐痰涎，面色无华，舌淡苔白或润，脉沉缓无力。方选四逆散合附子理中汤加减：柴胡9g，炒枳实12g，炒白芍15g，炙甘草6g，制附片6g，肉桂6g，干姜8g，炒白术12g，砂仁6g，元胡15g，党参12g。若四肢逆冷加桂枝；中气下陷者加炙黄芪；血虚加当归；泛酸加红肉，温胃止酸，缓急止痛。

瘀血阻络型：瘀血阻滞，胃络不通致胃脘痛者，治宜活血化瘀通络，症见胃脘疼病拒按，痛有定处，或有刺痛，反复发作，甚或呕血，黑便，舌暗滞或瘀斑，脉细弦涩。方选四逆散合失笑散加减：柴胡10g，枳实12g，赤白芍各15g，丹参15g，蒲黄（包）10g，五灵脂（包）10g，乌药12g，郁金15g，炒元胡18g，白及12g，白蒺藜12g，炙甘草6g。本型加白及、白蒺藜二味，因其二味药性苦平，入肝、肺、胃经，走血分，富有黏合性，止血消肿，敛疮生机，不仅能止血散瘀，通络止痛，且能促进胃黏膜溃疡愈合，常被列为修膜止痛之佳品。

胃阴亏虚型：胃腑阴亏，失于濡润所致胃脘痛者，治宜滋养胃阴。症见胃脘灼热作痛，食后痛减而烦闷加剧，纳少，便结不通或黏滞不爽。舌质淡红，无苔少津，脉来细弦。方选四逆散合益胃汤加减：生地12g，北沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，枳壳12g，生白芍15g，生山药15g，石斛10g，党参12g，郁金12g，元胡15g，生甘草6g，连翘15g。方中减去柴胡的目的是防其竭阴，加党参取其配合麦冬能起益气养阴之意，加连翘一味取其清热解郁，疏发肝气之理。玉竹、石斛配甘草,取其酸甘化阴之意，全方共奏气阴复，郁热解，肝胃和，胃痛止之效。

临床应用四逆散体会

胃脘痛乃是多种诱因导致中焦脾胃气机升降失调所出现的痛证。以上腹部近剑突处经常发生疼痛为主症。常兼有纳差、嗳气、呃逆、腹胀、呕恶，甚至吐血、黑便等症状。多见于急慢性胃炎及十二指肠溃疡、胃下垂、胃痉挛、胃神经官能症等疾患。我们通过多年的临床实践体会到，治疗胃脘痛必须突出通、平、和三字，气机通畅，阴阳平衡，脾胃气血调和，疼痛自止。在临床中必须遵守病机，辨证施治，随症加减，以平为期，治疗胃脘痛收效迅捷，但欲根除不易，嘱患者坚持服药，饮食宜忌。调节情志，劳逸适度，禁酒、禁烟，疾病才有向愈之机。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）