导读经方医学可谓是中医界的一股热潮，有“方证”学说，也有“药证”理论，但是少有人注意到医圣张仲景在临床诊疗中的一个重要依据——脉。其实，在《伤寒论》的篇章名中不难看出医圣对于“脉”的重视，诸多篇名中都写着“脉证并治”。现在研究“证”的人非常多，那么在张仲景的“脉法”中藏着什么样的临床诊疗秘诀呢？
医圣张仲景
为了准确高效地诊疗疾病，我们最终要落实到具体治病的方药上来。那么，我们只明确治疗的方向仍旧是不够的，最终仍旧要落实到开具出准确高效处方的目标。 为了达到这样的目标，从脉诊的角度，还需关注“寸、关、尺”三部及“浮、中、沉”三个位。 比如，左脉太过，是左寸脉太过还是左关脉太过？虽然都是用升法，但具体到最后处方上，左寸脉太过吴茱萸汤是常用的方，左关脉太过小柴胡汤是常用的方。此外，右关脉太过，但太过在浮还是中、沉，代表的病机和对应的方剂都是不一样的。因此，关注三部和三位，是最终我们实现脉证合参准确高效应用经方不可或缺的一个步骤，也是仲景阴阳脉法的学术内涵之一。 一、寸关尺脉分寸、关、尺三部，通过诊查三部，主要用于初步判断疾病的病位： 寸部及以上：主要对应胸膈及以上部位的“上焦疾病”。 关部：主要对应胸膈到肚脐之间的“中焦疾病”。 尺部及以下：主要对应肚脐及以下部位的“下焦疾病”。 从脉诊的历史看，虽然从扁鹊开始已经倡导独取寸口，但扁鹊并没有把寸口脉明确地分成寸、关、尺三部，即使到了仲景时代，在寸口脉上仍旧传承的是不分部、分两部和分三部这样的不同。《内经》里面记载的不同脉法的流派，在分部上仍旧如此，倡导寸口脉明确地分成三部者，是从华佗时代才开始的。 把寸口脉按照脉动的深浅进行分位，在仲景书中就有这样的思想。把寸口脉分成浮、中、沉三位，是后世对脉诊学的发展，但这与分寸、关、尺三部一样，都是符合阴阳理论一分为三的基本方法。 注意 临床当中，会遇到在寸脉的位置以上仍旧能够候得脉动，这种情况在《难经》与《脉经》中均称之为“溢”。在当今时代的患者中，这种情况非常常见，有的在腕横纹以上的位置甚至出现一个显著的溢脉，并且是“上下无头尾，如豆大”的“动”脉，这均是独异的一种。 此外，还有在低于尺脉的位置，仍旧能够候得脉动，被称为“覆”脉。 无论是溢脉还是覆脉，都涵盖在了我们上面所界定的寸、关、尺三部当中。后文为了提示一些特殊的脉诊表现，我们也会用到溢脉、覆脉这样的说法。
麻黄附子细辛汤脉证图
葶苈大枣泻肺汤脉证图
01、临床中经常会出现一部以上的独异，总体多见于三种情况：第一种是出现一部以上的太过脉，这时以最强的太过脉为准；第二种是出现一部以上的不及脉，这时以最突出的不及脉为准；第三种是太过不及夹杂出现，这时根据总体脉判断。 02、出现一部以上的独异，可以用浮中沉来验证。 二、浮中沉从深浅的角度，脉管可分为浮、中、沉三层（如图25），各占脉管“直径”约三分之一。 “最强脉动”在脉管的“浮位（脉管上方三分之一）”即是“浮脉”。 “最强脉动”在脉管的“中位（脉管中间三分之一）”即是“中脉”。 “最强脉动”在脉管的“沉位（脉管下方三分之一）”即是“沉脉”。
中医切脉浮中沉示意图
一般来说，“中脉”与“沉脉”统称为“沉脉”。但是，笔者特意提出“中脉”这个特定的脉位，以便更精细进行脉诊。 临床当中把握三位，可以参考这样的步骤： 第一，从最轻的力度能够触摸到脉管搏动的深浅程度，为浮位。 第二，从浮位向下用力触压脉管，直到接近骨骼但仍有脉管搏动的深度，为沉位。 第三，两者深浅之间为中位。 浮脉：代表表证或上焦疾病。治法一般为汗法或吐法，代表方为麻黄汤、瓜蒂散。 中脉：代表半表半里或中焦疾病，治法一般为和法，代表方为小柴胡汤、半夏泻心汤。 沉脉：代表里证或下焦疾病。治法一般为下法或补法，代表方为大承气汤、四逆汤。 有人会问“浮中沉”与“寸关尺”，到底有什么样的关系，是各自独立？还是同体异名？ 我在多年的临床中发现，通过摸“浮中沉”和“寸关尺”，基本可以摸出同样的病位。也就是说，大多数的时候，浮与寸对应、中与关对应、沉与尺对应。举例来说，寸脉异常，则大多数会出现浮脉；关脉异常，则大多数出现中脉；尺脉异常，则大多数出现沉脉。虽然不是百分之百一致，但有大约80% 以上的概率二者一致。 换个角度说： 上焦疾病（寸）多为表证（浮）； 中焦疾病（关）多为半表半里证（中）； 下焦疾病（尺）多为里证（沉）。 从诊断上来看，诊断“寸关尺”比诊断“浮中沉”相对更容易操作，因此，一般可直接通过“寸关尺”来诊断病位，用浮中沉来验证病位，或者两者结合起来以准确判断病机和病位。具体方法，我们将在代表方中具体讲解。 | 
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