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[医药临床] 朱良春:幼年特发性关节炎辨治

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是飞 发表于 2016-3-31 06:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
必读声明 / 必读声明 本站所有医药学内容仅供学习参考,不能视作专业意见,不能替代执业医师的当面诊治,不得依据任何文字内容自行用药,否则后果自负。
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    •朱良春在特色用药方面,一是运用藤类药。朱良春先生指出,藤类药善于攀越缠绕,质地坚韧,不但具有祛风除湿、行气活血功效,更是通络引经之使药佳品,用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用,取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功,青风藤、忍冬藤寒热各异,组成药对,相互制其寒热之性,疗效更为显著,适应证更为广泛。

    •二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎,味苦性平,入肺、肝、脾经,有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功,《中华本草》言:祛风除湿,活血通络,止咳定喘,现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用,是治疗痹病的主要药物之一。

    幼年特发性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病,以慢性关节炎为其主要特点,可伴有全身多系统损害。常见症状为发热,皮疹,关节对称性肿胀、压痛和晨僵等。现代医学认为,其发病与免疫有关。

《病机治则》

    小儿脏腑未充、脾肾不足是病源

    顽痹(幼年特发性关节炎)多发于16岁以下的少年儿童。小儿者,脏腑未充,形体不盛,脾、肾两脏常有不足,先、后天皆有失养亏虚之害,百病自然丛生。

    肾者,先天之本,主藏精,孕天癸等精微物质,内寓元阴元阳,为各脏腑阴阳之根本,精者,身之本。患儿先天禀赋薄弱,精亏,身之本不固,易发该病。又肾属水,人之阴精之所藏,但一水不胜二火(君火、相火),所以阳常有余,阴常不足,肾常虚,筋骨难成,关节受累,发为该病。

    脾为后天之本,主运化水谷精微,为气血生化之源,小儿生长发育迅速,生长旺盛,对营养精微需求较成人相对较多,但小儿脾胃薄弱,且不知饮食自节,稍有不慎即易损伤脾胃引起运化功能失调出现呕吐、食滞、泄泻、厌食等病证。

    肾为先天之本,脾为后天之本,先天之精需要后天水谷精微的濡养,后天水谷精微又需先天之精的辅助运化,两者相辅相成,脾土亏虚会影响肾水功能,肾水不足又会反侮脾土运化,彼此相生相克,相乘相侮,导致脾虚、肾虚或者脾肾两虚。

    明确诊断、早期治疗是关键

    幼年特发性关节炎发生在16岁前生长发育期间,易误诊为儿童时期生长痛。该病的诊疗首先要做到早发现、早诊断、早治疗。圣人不治已病治未病。首先是抓住核心病机辨治,以核心病机为轴心进行辨证施治,以“益肾壮督”治其本,“蠲痹通络”治其标的治疗大法,“浓缩益肾蠲痹丸”为其代表方药。全方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法合用,扶正祛邪,标本兼顾,故临床疗效显著。朱良春先生的“益肾蠲痹法”治疗风湿病,是运用中医整体观念、辨证论治精髓的典范。早期治疗非常重要,及时采用中医药干预治疗,可避免病情的发展,具有独到的优势。笔者在临床上观察发现,“益肾蠲痹法”用于该病的治疗,疗程越长,疗效更佳。治疗期间可以逐渐撤减激素及免疫抑制剂,直至停服;对长期服用激素导致生长发育停滞和骨质破坏者,具有促进生长发育、修复骨质破坏的作用。对于某些病程绵长,反复发作的患者,必须守效方耐心治疗,积极配合,坚持按疗程服药,大都能收到满意的效果。

《分型论治》

    邪热瘀毒,痹阻经脉

    治法:清热解毒,蠲痹通络。

    方药:蠲痹汤加青风藤15克,金刚骨30克,拳参15克,忍冬藤15克,葎草15克,白薇10克,凤凰衣6克,莪术6克。

    随症加减:邪热袭肺,发热咳喘,加牛蒡子6克,金荞麦20克,鱼腥草15克;湿热浊毒,壅滞三焦,加虎杖10克,秦艽10克,碧玉散15克;邪郁少阳,枢机不利,加炒黄芩8克,柴胡10克;热毒炽盛,气营两燔,邪入心包,加寒水石15克,羚羊粉0.6克,人工牛黄0.6克;斑疹隐隐,皮肤瘙痒,舌质紫加地肤子10克,白鲜皮15克,赤芍10克;关节肿胀明显者加白芥子10克,穿山甲4克;关节疼痛剧烈,舌苔腻者加延胡索15克,制南星15克。

    寒湿郁久,化热伤阴

    治法:清化郁热,蠲痹通络。

    方药:蠲痹汤加青风藤15克,金刚骨30克,川桂枝6克,制川乌6克,生白芍15克,知母8克,生地12克,拳参15克,忍冬藤15克,凤凰衣6克,莪术6克。

    随症加减:邪热偏盛者,酌减桂枝、川乌用量,加虎杖10克或黄柏10克,葎草15克;阴伤明显,舌红,大便干者重用生地(一般用量20~30克为宜),加川百合15克,地骨皮10克;湿邪久留,脾气不足,加防己10克,生白术15克,生黄芪15克;肝脾、淋巴结肿大,加生半夏8克,生薏苡仁20克,虎杖10克,肝功能异常可加复肝胶囊口服。

    正虚邪恋

    治法:益肾培本,蠲痹通络。

    方药:蠲痹汤加青风藤15克,金刚骨30克,生黄芪15克,骨碎补15克,补骨脂15克,枸杞子10克,生地10克,熟地10克,凤凰衣6克,莪术6克。

    随症加减:气血亏虚,纳少便溏,贫血乏力者生黄芪改为30~50克,加党参12克,当归8克;肝肾亏虚,骨质破坏,或生长发育受到影响者,加鹿角胶6克,龟板胶6克,淫羊藿15克。

    注意事项:以上药物剂量为10岁到16岁患者剂量,如小于10岁,则按身高、体重折算的体表面积使用;超过16岁患者一般可按成人剂量使用,或2剂药煎服3天。

《辨证施护》

    高热皮疹患者加强保暖教育及监督,观察记录患者的发热、 皮疹情况;肿痛关节可予外敷芙黄膏之类,特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况,体温升高者嘱其注意休息,科学补充水分,体温在 38℃以上时,可遵医嘱给予清热解毒类制剂。

    正虚邪恋患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应,面色、 活动能力等整体情况,气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮,可在做菜时合理加入当归身、黄芪等,脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣,虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤,鼓励患者改善饮食,指导药膳调补。

    除急性发热外,患儿在药物治疗的基础上还应参加适当的运动,尽可能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以尽早发现虹膜睫状体炎。医生要指导家属帮助患儿克服因慢性疾病或残疾造成的自卑心理,增强战胜疾病的信心,让患者多与其他孩子一起活动、游戏等。只要家长重视、患儿配合、 坚持规范治疗,患儿能维持正常的关节功能,像其他正常儿童一样享受丰富多彩的生活。

《典型医案》

    冯某,女,6岁,南京人,初诊:1993年。

    患者发热皮疹,伴四肢关节肿痛,当地医院检查诊断“幼年特发性关节炎”,治用“醋酸泼尼松片”2年余,发热皮疹逐渐消退,后减少激素剂量,四肢关节肿痛反复,肿痛僵硬,痛势绵绵,日轻夜重,且出现“满月脸”,神疲乏力,食纳欠馨,舌苔白腻质淡红,脉细小弦。查RF正常,CRP:23.6mg/L,ESR:52mm/h,血常规提示中度贫血。病属“顽痹”,证属肾虚脉痹,邪热瘀阻,气阴亏耗。症情复杂,治疗颇为棘手。当以益肾培本,蠲痹通络为法,以观察之。

    处方:①青风藤20克,金刚骨30克,忍冬藤15克,秦艽10克,当归10克,鸡血藤20克,生黄芪20克,桂枝8克,生白芍15克,生地20克,熟地12克,炙甘草6克,凤凰衣6克,15剂,1剂加水煎汤600毫升,一次150毫升,两天分服;②益肾蠲痹丸4克,每日3次,口服;③醋酸泼尼松片10毫克,每日1次。

    患者坚持函诊邮药,守“益肾蠲痹法”治疗1年余,关节疼痛好转。1995年患者复查各项风湿指标均正常。已停用激素,库欣综合征已消失,唯下肢膝踝关节肿胀不适,屈曲活动不利,食纳一般,二便调,夜寐时有盗汗,舌淡苔薄白微腻,脉细。中药调治巩固,处方:蠲痹汤加青风藤20克,金刚骨30克,忍冬藤15克,女贞子15克,当归10克,熟地15克,鸡血藤20克,生黄芪20克,骨碎补20克,补骨脂20克,桂枝8克,生白芍15克,汉防己8克,生薏苡仁20克,陈皮6克,炙甘草6克,30剂,一剂煎汤600毫升,分两天服用,一次150毫升。

    上方服用半年,后间断服用益肾蠲痹丸治疗,2000年笔者去南京出差,给予面诊,患儿一切正常,全身关节无明显肿痛,活动如常,基本达到临床治愈,唯身高较矮。

    2014年患儿父亲介绍系统性红斑狼疮患者来院就诊,得知冯某大学毕业后在上海工作,现已谈婚论嫁,一切正常。

    按:幼年特发性关节灸是一种全身性免疫系统疾病,对多脏器功能均有损害,且对患儿身心发育有很大影响,西医治疗仅能改善临床症状。“益肾蠲痹法”治疗不仅可以降低激素毒性作用,还能控制病情,坚持治疗甚至可以达到临床治愈的目的,临床值得推广应用。

    朱良春先生对幼年特发性关节炎的中医治疗有成熟的诊疗经验,其中大致可分为邪热瘀毒;寒湿郁久,化热伤阴;正虚邪恋三型。该案辨证以肾虚脉痹、邪热瘀阻为主,方药选以乌梢蛇、炙蜂房、熟地、生黄芪及穿山龙(或金刚骨)补益脾肾,配以鸡血藤、忍冬藤、青风藤及地龙、炙僵蚕活血通络,据其寒热加秦艽、生地凉血和营。1年后邪热瘀阻病症缓解,其脾肾亏虚之本突显,加用女贞子、骨碎补、补骨脂等益肾固本,酌情配以防己、生薏苡仁,取“防己黄芪汤”健脾利湿,疗效显著。

    在特色用药方面,一是运用藤类药。朱良春先生指出,藤类药善于攀越缠绕,质地坚韧,不但具有祛风除湿、行气活血功效,更是通络引经之使药佳品,用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用,取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功,青风藤、忍冬藤寒热各异,组成药对,相互制其寒热之性,疗效更为显著,适应证更为广泛。二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎,味苦性平,入肺、肝、脾经,有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功,《中华本草》言:祛风除湿,活血通络,止咳定喘,现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用,是治疗痹病的主要药物之一。三是注重虫类药的应用,如乌梢蛇、地龙、炙僵蚕等,在朱良春先生《虫类药应用》一书中有详细介绍,此不做赘述。

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