做国际标准下的特色中西结合医学

史大卓：中西医结合治冠心病的循证实践与思考

近五十年来，中国中医科学院血瘀证与活血化瘀研究团队遵循循证医学理念，采用中西医结合的方法防治心血管病，进行了一系列临床研究，积累了大量循证医学证据，被评为全国专业技术人才先进集体。但也应该看到，中西医结合领域的循证医学研究还存在很多问题，这些问题都需要进一步改进和完善。

中西医结合防治冠心病心绞痛的循证医学研究 上世纪70年代，陈可冀院士带领活血化瘀团队在国内率先开展了精制冠心片防治冠心病心绞痛的随机、双盲、双模拟、交叉设计、分阶段对照的临床试验，被循证医学专家认为是我国中医药领域第一篇RCT多中心的临床试验报告。此后相继开展了愈心痛胶囊、注射用丹参多酚酸盐、芎芍胶囊防治冠心病心绞痛的随机、双盲、对照的多中心临床研究，证实中西医结合治疗在防治冠心病心绞痛方面具有一定优势。2011年联合全国13家分中心完成了前瞻性、多中心、随机对照的宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛发作的临床研究，观察患者780例，证实了宽胸气雾剂快效缓解冠心病心绞痛的有效性和安全性。

中西医结合防治急性心肌梗死的循证医学研究 上世纪90年代，活血化瘀研究团队通过回顾性队列研究证实中西医结合治疗可显著降低急性心肌梗死患者的死亡率，2007年又再次通过前瞻性群组研究证实中西医结合治疗可降低患者的全因死亡率和非致死性心梗发生率。

中西医结合综合干预介入治疗后冠心病患者的循证医学研究 国家“八五”攻关期间，活血化瘀研究团队通过前瞻性随机对照试验，研究血府逐瘀浓缩丸对冠脉内支架植入术后再狭窄的影响，从而开启了中医药防治冠脉介入治疗后再狭窄的研究历程。1999年和2002年分别开展芎芍胶囊防治介入术后再狭窄的随机对照试验，证实了其有效性。2008年通过随机对照实验，对808例受试者跟踪随访1年，证实中药心悦胶囊和复方川芎胶囊在预防PCI术后急性心血管事件的发生方面具有一定优势。

但也应该看到，中西医结合领域的循证医学研究还存在很多问题，比如试验设计不够严谨，随机、盲法执行不够严格；随访时间较短，研究缺乏连续性等。这些问题都需要进一步改进和完善。

陈联发：中西医结合心脏康复理论与实践探索

中西医结合心脏康复被学术界公认为最符合中国国情的心脏康复模式。其中精神调摄、修心养性是根本，中西医药物治疗是基础，具有中国文化背景的运动疗法是核心，中医理疗和中医药膳是特色。

为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，减少死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视。

在西方心脏康复模式客观、定量、规范的基础上，结合中国具体的国情，突出中医学在整体观念、辨证论治及传统的康复养生理念的优势，以病证结合为切入点的中西医结合心脏康复模式，既注重患者心脏和外在形体功能训练，又注重患者内在脏腑经络气血功能调理，更重要的是关注患者精神人文心理上的调摄及与大自然的和谐统一，实现了“人”的整体康复，而不只是“心脏”器官的康复。因此，中西医结合心脏康复被学术界公认为最符合中国国情的心脏康复模式。

中西医结合心脏康复程序主要有康复评估和康复治疗两大部分。康复评估主要包括“临床评估”“精神心理评估”“运动评估”“营养评估”和“中医辨证”等方面。康复治疗主要由“精神心理调摄”“药物治疗”“运动疗法”“饮食调理”“物理疗法”以及“环境疗养”等方面组成；其中精神调摄、修心养性是根本，中西医药物治疗是基础，具有中国文化背景的运动疗法是核心，中医理疗和中医药膳是特色。其可行性、安全性、有效性、优越性已在临床上初步显示，但还需前瞻性大样本多中心随机对照研究论证。

中西医结合心脏康复只有与心血管疾病分级诊疗及长期管理相结合，才能使心脏康复下沉基层，并发挥中医药简、便、效、廉的优势，改善心血管疾病患者的生活质量，降低死亡率和住院率，降低医疗费用，使中西医结合心脏康复真正惠及广大农村和社区百姓。

徐浩：中西药相互作用： 结合医学领域的新话题

根据我国医生的临床经验和研究结果，大多数中草药制剂在临床应用中还是安全的，与化学药物合用时多数情况下可发挥协同增效、甚至减少其毒副作用的效应，体现了中西医结合优势互补的特点。当然，临床医生也应注意循证医学证据的参考应用，以尽可能减少患者不良事件风险的出现。

由于以患者为中心、将植物药与化学药物联合应用的结合医学模式逐渐发展成为现代医学界防病、治病的一种新趋势，中西药的联合应用也日渐增多，其相互作用正越来越受到广泛关注。《美国心脏病学会杂志》曾载文称，心血管疾病患者在服用西药的同时，应用包括中草药在内的一些植物药制品，会由于药物相互作用而增加心血管病的风险。根据我国医生的临床经验和研究结果，大多数中草药制剂在临床应用中还是安全的，与化学药物合用时多数情况下可发挥协同增效、甚至减少其毒副作用的效应，体现了中西医结合优势互补的特点。当然，临床医生也应注意循证医学证据的参考应用，对已发现的药物相互作用予以关注，避免非适应症用药、长期超剂量用药和不合理的药物联合使用，以尽可能减少患者不良事件风险的出现。对于因合并病较多而服用多种化学药物的老年人、儿童、孕妇、免疫抑制的患者、围手术期、肝肾功能不全及服用地高辛、华法林等治疗指数较窄药物的重点人群，更应注意加强监测，及时发现其潜在药物相互作用的不良效应问题。在此基础上，应科学设计实验，积极开展相关药代、药动、药效、毒理、毒效关联等的研究，深入研究中西药相互作用的机理等，以进一步促进中西药物的合理联用。

徐丹苹：中医痰证诊断标准

本次中医痰证研究团队由多学科人员组成，运用系统评价的标准化步骤整理出“痰证”相关的论述。由相互独立的研究人员阅读内容，分析、整合形成最终统一意见。

本次诊断标准研究过程主要包括古代文献研究、现代文献研究、客观化指标研究、辨证要素病例分析研究、专家深度访谈、两轮德尔菲专家咨询法研究，两轮的全国专家共识会，反复修订。统计学方法方面，中医痰证因其自身多学科交叉的特点，单一统计分析方法难以得出更贴近临床的结果。我们采用主成分分析，因子探索分析，回归分析，结构方程模型，特别是首次将结构方程模型分析引入中医证候研究领域，全面探讨显变量（指标）与潜变量（痰证）空间复杂关系，最终形成以下《中医痰证诊断标准》。（见表格）

做国际标准下的特色中西结合医学

本结果属阶段性的研究结果，今后将筛选部分病种，逐步深入相关研究，形成更系统的痰证学研究体系，并对原标准进行临床实践后修订。

中医痰证是中医学的重要组成部分，具有多学科交叉、涉及疾病谱广、临床患者人群量大等特点，目前中医痰证研究相对滞后，建立科学、实用、公认度高的诊断标准尤为重要。本文痰证诊断标准研究在陈可冀院士的指导下，由吴焕林教授担任组长，研究目的是建立中医痰证诊断标准，规范化痰证的中医诊断。

李立志：芳香温通中药气雾剂与心血管疾病防治

研究表明，芳香温通中药气雾剂在冠心病心绞痛发作时的速效缓解方面具有与硝酸甘油相类似的临床效果，且不良反应较少，有值得进一步扩展应用的临床价值。

芳香药物是指具有芳香气味的药物，芳香温通疗法即以芳香辛散、温经通脉之方药治疗“寒邪内闭”所致的一系列证候的最常用治法，也是传统中医治疗胸痹心痛的重要法则之一。目前国内缓解冠心病心绞痛发作多选用硝酸甘油片，而芳香温通中药气雾剂具有起效快、携带使用方便、毒副反应小的特点，是治疗心血管疾病急症的优先选择。上世纪七八十年代，名老中医郭士魁教授和陈可冀院士依据传统“芳香温通”理论组方成宽胸气雾剂，组方源自《古今医鉴》中的哭来笑去散，通过改变药物剂型及吸收途径，利用现代药理学和现代制药工艺，在原方基础上，将具有速效止痛的细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油进行提炼加工，辅以冰片，制成宽胸气雾剂。研究团队利用多中心、随机对照临床研究设计，纳入780例冠心病心绞痛患者，按区组随机序号分为宽胸气雾剂组（试验组）376例和硝酸甘油片组（对照组）374例，心绞痛发作时，治疗组宽胸气雾剂舌下连续3喷（每喷0.6ml），对照组舌下含服硝酸甘油0.5mg／片。观察心绞痛缓解有效率、心电图疗效、不良反应发生率等。研究结果表明，宽胸气雾剂缓解心绞痛和改善心电图缺血改变方面不劣于硝酸甘油片，不良反应发生率明显少于硝酸甘油片。

信琪琪：基于腺苷A1受体探讨芍药苷促血管新生作用

本研究的创新点在于首次证明了芍药苷（PF）的血管新生活性，并探讨了腺苷A1受体在其发挥药理活性中的作用，为PF作为腺苷类似物的制剂开发提供了依据，同时也为PF治疗缺血性心脑血管病提供了理论支持。

治疗性血管新生是近年来缺血性心脑血管病治疗的热点。活血化瘀与血管新生密切相关，血府逐瘀汤、补阳还五汤作为活血化瘀的经典方剂被证实具有显著的促血管新生作用，但其活性成分仍不明确。芍药苷（paeoniflorin，PF）是以上两方剂的共有活性成分，我们设想其可能具有促血管新生活性。为证实设想，研究团队与澳门大学中华医药研究院合作，使用转基因斑马鱼及人脐静脉内皮细胞（HUVECs）进行了验证。首先通过观察PF对斑马鱼节间血管（ISV）、肠下静脉（SIV）、头部血管生长及血管新生相关基因表达的影响，明确了PF具有促血管新生活性，其机制可能与VEGFa、bFGF信号通路激活有关；进而通过研究PF对HUVECs增殖、迁移、成管的作用，明确PF可通过作用于HUVECs而发挥促血管新生作用；基于前面的研究结果，为进一步寻找PF作用靶点，利用腺苷A1受体阻滞剂DPCPX与PF共处理，发现DPCPX可抑制PF对斑马鱼的促血管新生活性，提示腺苷A1受体可能囊括在PF的作用机制中；最后，为排除PF通过影响腺苷代谢而间接促血管新生的可能性，试验验证了PF对腺苷生成及摄取的影响，发现PF对腺苷代谢无显著干预作用。综上所述，PF具有促进血管新生活性，腺苷A1受体激活可能包含在其作用机制中。

薛梅：精准医学、基因多态性与心血管病证结合研究

大数据分析时代，将病证实质研究与精准医学有机结合，建立基于中医学基础理论，并符合中医学、中西医结合医学临床实际和中药多靶点干预特点的方法学新体系，是中医药研究取得历史性进展的难点和突破点，对推动中医药现代化研究具有重要意义。

精准医学是生物和信息技术在医学临床实践的交汇融合应用，个体化医学的更精确定位与升华，是医学科技发展的热点内容。以陈可冀院士为首的课题组以在血小板活化、血栓形成过程中起重要作用的血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb-Ⅲa（GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa）为切入点，研究发现GPⅡb的HPA-3位点是冠心病发病独立危险因素；在构建了冠心病血瘀证差异基因表达谱基础上，筛选出并验证了目标基因Gelsolin、Actin-cytoplasmic 2（Actinγ）、Fibrinogen ß。提示我们思考：基因多态性对疾病或证候的提示作用重要性如何？动态变化的证候与终生不变的基因多态性关系如何从基础理论层面理解，是否与表观遗传学有更好的理论相容性？多基因疾病与证候研究，如何更好的设立对照组并排除混杂因素，哪些是其关键通路或基因、蛋白？因此，如何在大数据分析时代，将病证实质研究与精准医学有机结合，建立基于中医学基础理论，并符合中医学、中西医结合医学临床实际和中药多靶点干预特点的方法学新体系，是中医药研究取得历史性进展的难点和突破点，对推动中医药现代化研究具有重要意义。

褚剑锋：清眩降压汤的药效特征

降压是硬道理，控制血压的目的在于减少由于高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害。在此方面，中医药缺乏坚实的循证证据和明确的药效物质基础，对清眩降压汤的相关研究值得进一步发掘。

陈可冀院士认为高血压发病特征存在着阳亢、阴虚阳亢、阴虚和阴阳两虚的病机发展过程，病位主要在肝肾，早治防变，滋补肝肾，平肝潜阳对高血压发病早期具有较好的临床疗效。为此，陈可冀院士创造性地化裁天麻钩藤饮，辅以苦丁茶增强疏风清热、平肝潜阳之功效，再以生地滋水涵木，桑叶、菊花为佐使，清热降肺气以平肝。

临床试验证实该方与现代降压药物结合能够进一步减低诊室收缩压（约3mmHg），动态血压监测发现能够进一步降低全天、白天和夜间平均收缩压（分别为3，4和3 mmHg），对于临床症状的改善则更为突出（89.6%VS37.1%）。为进一步分析该方药效特征，本课题组以自发性高血压大鼠（Spontaneous hypertensive rats,SHR）为对象，清眩降压汤干预，发现4周后，该方能够显著抑制SHR收缩压的进一步升高，与模型组对比，相差约18mmHg，干预8周后两组间差别达24mmHg。病理证实：该方能够显著抑制SHR胸主动脉血管平滑肌细胞增殖，抑制胶原增生，从而抑制血管壁厚度的增加；改善心肌室壁肥厚程度，降低心重/体重比；抑制脑神经胶质细胞活化；减轻肾小球增生程度等。