因时识宜 随机达变顾植山五运六气临证学术思想管窥

    •现在有人一谈到运气方，拘泥于《三因司天方》十六首运气方，实际上《三因司天方》仅仅给了我们十六个套路，不可拘泥，更不能呆板使用。只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为“运气方”。

    •所谓病机，一则为运气病机，二则为时机、时相。据此临床将不同病症归于六经时相论治，疗效卓著。

    •把五运六气看作六十干支的简单循环周期，仅据天干地支就去推算某年某时的气候和疾病，这样的机械推算是不科学的，违背《黄帝内经》运气学说的精神。基于运气病机理论运用运气方，必须做到“因时识宜、随机达变”，唯此方能圆机活法，受用临床。

    顾植山为龙砂医学流派代表性传承人，他全面继承了龙砂医学流派“重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用；重视《伤寒论》经方，运用《伤寒论》六经理论和结合辨体质指导经方应用；基于肾命理论运用膏方养生‘治未病’”的三大流派特色，尤其在五运六气研究方面，建树颇丰。笔者有幸跟随顾植山学习，寒暑移易，迭经十六载，获益良多，今值先生从医50周年之际，不揣浅陋，将先生运气临证经验初作梳理，以资纪念。

    运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。运气学说是中华先民智慧的结晶，是打开中华文明宝库的钥匙。

    顾植山多年来沉潜运气学说研究，认为《黄帝内经》的理论基本建立在五运六气基础之上，运气学说关乎中医基础理论的方方面面，丢开运气学说许多中医“悬案”都解释不清了。顾植山尝言“将被湮没的传统文化进行发掘，就是创新；将被后人曲解的中医药理论重新解读，修正现行错误模型，就是创新，而且是首要的、更重要的创新。”目前的中医基础理论需要用五运六气来重新认识其构架原理，此外，运气学说不仅可用来预测“疫病”，对中医临床更有重要指导作用。这也是顾植山多年来矢志研究传承、应用推广运气学说之目的。

    针对运气学说不存不废的尴尬局面，顾植山认为重新、客观、公正认识运气学说，让这门学说指导临床实践，为中医临床提供一种更符合中医原创思维的思辨方法，可以提高临床疗效，中医药不仅仅需要“简便廉”更需要“验”。多年的临床实践已证实，在运气理论指导下常常收到速效、高效甚至奇效。

《临床实践是证效运气学说的一剂良药》

    著名中医学家方药中先生曾说：“五运六气是中医基本理论的基础和渊源！”然而，运气学说涉及医学、天文、气象、历法等多方面知识，理论复杂，推演烦琐，后世运用多硬套公式，机械推算，“及拘者为之，则牵于禁忌，泥于小数，舍人事而任鬼神”，将运气学说简单化、机械化、神秘化甚至庸俗化，故而在学术界一直是褒贬不一，使这门千古绝学蒙冤不浅，也使得这门科学在中医学理论中被误解最深、传承亦最为薄弱。

    顾植山常说，对于五运六气科学与否，有用与否，不需要、也没有必要和别人打口水仗，需要在临床中不断体验、感悟、积累，方能自有判别，摒弃疑问，笃信不疑，“实践是检验真理的唯一标准”。

    宋·琼瑶真人《针灸神书·卷一·琼瑶神书天部》说：“凡医人一要识字，二要晓阴阳，三通运气，谓之明医。医不识字，不晓阴阳，不通阴阳，谓之盲医……”

    历史上一些早年对运气学说持异议的医家，随着临床的不断深入，观念会发生改变，如王肯堂早年博采众长，编撰《证治准绳》，列证最详、论治最精，详于理论，为集明以前大成者，所论各科证治，条分缕析，平正公允，晚年在《医学穷源集》中发出“运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥”之感叹。

    再如，明代缪希雍曾在《神农本草经疏》中专设“论五运六气之谬”一章批判运气学说，认为运气学说“杂学混淆”，以之治病“譬之指算法”，“无益于治疗，而又误乎来学”“天运气数之法，而非医家治病之书”，但是，到了晚年缪氏的运气观发生了很大的转变，其后人清·缪问在注解《三因司天方》“凡例”中记载：“司天方唯吾宗仲淳公论，为出汉魏之后，谓前此越人无其文，后之叔和鲜其说。至暮年始悔立言之误，见于家乘自述志中，谅亦未见是书之故也。”

    国医大师李今庸在《论中国医学中古代运气学说》中曾说：“缺乏对运气学说真正认识，因而总是人云亦云，甚至信口雌黄，妄加评说，这是不对的。”

《重视五运六气学说是龙砂医家一大特色》

    历代龙砂医家多重视运气学说。如明代吕夔著有《运气发挥》，清代缪问注姜健所传《三因司天方》，王旭高着《运气证治歌诀》，薛福辰著《素问运气图说》，高思敬著有《运气指掌》等。

    在运气学说的临床应用方面更是成果丰硕，如姜氏世医以善用“司天运气方”而名震大江南北；王旭高临床提出须“明岁气天时”“相机从事”，主张灵活运用运气学说，“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”；吴达提出“因病以测岁气，非执岁气以求病”“证之变化，随岁时而转旋”等论述，所著《医学求是》立有“运气应病说”专论，并记载了大量运气医案。

    《龙砂八家医案》一书中更是蕴含大量运气临证思维，有运用运气学说的周期节律、开阖枢理论等分析病机，预测疾病转归预后；有根据值年运气特点调整用药思路；有按运气辨证使用运气“司天方”等。精彩纷呈，足堪效法。

    另外，有些医家虽无运气专著，但在其他论著中带有明显运气思想，如柳宝诒据运气原理对温病伏邪理论的阐发，承淡安在针灸中弘扬子午流注，章巨膺用五运六气观点解释各家学说的产生等。

    顾植山世居江阴，嫡传柳氏之学，长期在“龙砂文化区”这种重视运气的大环境熏陶下，醉心运气研究也是有其渊源的。

《基于运气临床是对《内经》病机理论的升华》

    运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然气息运动变化的影响，反映在体质、健康状态和疾病病机诸方面。

    顾植山认为运用运气思路指导临床的实质，是基于天人相应的思想，透过自然气息的运动变化了解人体气机变化及其临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系，达到祛病健康的目标。运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化，是对静态的、空间的辨证的重要指导和补充。

    很多疑难病症，应用运气理论诊治，短期即获良效，临证中抓住了运气病机，有些兼证可不治而愈，基于运气病机指导临床，可执简驭繁。基于运气病机指导临床，是对《内经》病机理论的升华。

《基于运气理论指导临床的几点注意》

    “必先岁气，无伐天和”“握机于病象之先” 顾植山强调，《内经》对病因的认识是天、人、邪，三虚致病，临床上应结合辨天（即五运六气），辨人（即体质，包括运气体质），辨病证三方面结合，只有这样才能更好体现中医学“天人相应”的整体思想。张介宾《类经・卷十二・论治类》说：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。人气应之以生长收藏，即天和也。”《素问·六节藏象论》说：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”

    临证要实现“审察病机，无失气宜”“谨守气宜，无失病机”的高水平要求，必须做到“必先岁气，无伐天和”。李时珍《本草纲目》提出“顺时气以养天和”的用药原则。叶天士在《临证指南医案·崩漏》说：“岁气天和，保之最要……顺天之气，以扶生生。”吴瑭在《温病条辨·解儿难》更提出：“顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医。”

    临床中要重视“握机于病象之先”，要善于抓“先机”。譬如2014甲午年来说，甲年运气常位特点，《素问·气交变大论第六十九篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满食减，四肢不举……”六气主病特点为：子午之岁，少阴司天，阳明在泉，“民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中。”针对常位运气特点缪问注《三因司天方》从岁运，司天在泉之气，立有附子山萸汤和正阳汤两个方，从临床实践看这两个方适应症较广，临床效果也好。笔者已分别整理成文发表于《中国中医药报》。

    当然，运气病机对疾病的影响，为大概率事件，并非千篇一律。不论时病久疾，抑或疑难病症，只要病机相谋，可作为临证思辨的一种方式和手段。

    “因时识宜、随机达变”，顺应当时运气病机 顾植山强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。

    比如2014甲午年夏天的运气特点为中运太宫土、少阴君火司天、阳明燥金在泉，易出现水火寒热于气交而为病始，湿、火、燥相兼的病机特点。针对此运气特点，顾植山运用清暑益气汤治疗夏天荨麻疹和湿疹等皮肤病以及高血压、失眠、咽痛、痤疮等多种病症，均获良效，《中国中医药报》有《甲午年清暑益气汤用之多效》《甲午年东垣清暑益气汤有多效》等文章可证。

    同时，应用运气思想指导临床，与时令关系甚密，时移事易，针对时运之方过其时则不效，顾植山认为：“今年（2014）清暑益气汤至五之气后，使用机会就少了”。2014年9月，顾植山在广州“五运六气与疫病预测预警研讨班上”预测下半年疫病及分析运气病机时指出，“今年五之气主气为阳明燥金主气，客气为少阳相火，另有郁伏的少阴君火，手足口病有恐加剧之趋势”，果不其然，从国家“十二五”科技重大专项协作单位反馈的信息提示，2014年10下旬以来，山东临沂市手足口病患者再次出现高发，且部分患儿病情危重。

    结合运气体质辨识合参，可资有效参考 清·章虚谷在《医门棒喝》中所云：“医为性命所系。治病之要，首当察人体质之阴阳强弱而后方能调之使安。”《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”人体在胚胎孕育以及在不断经历“生长化收藏”的成长过程中，同样会受到五运六气的影响，毋庸讳言。不同运气年出生的人，由于胎孕、出生年运气特点等不同，体质也有偏颇，临床中需要合参。

    譬如，火年出生的人，体质偏阳，逢火年更易出现热病，或容易出现烦热，口腔溃疡等上火症状，所以酌情兼顾患者运气体质。但是，需要特别注意的是，影响体质的因素很多，运气只是因素之一，且运气有常有变，分析出生年的运气不能仅凭干支推算，故临床应用时要避免机械推演，胶柱鼓瑟，需灵活变通。

    如《甲午年清暑益气汤用之多效》（《中国中医药报》）中崔某案例，该患者1961辛丑年生，辛丑年湿土司天，寒水在泉，先天易受寒湿运气侵袭，1961年恰逢“三年自然灾害”，受寒湿运气影响的概率就高，再从体质和病况印证，把握就大了。《顾植山：甲午年用附子山萸汤经验》（《中国中医药报》）袁某案例中，患者甲子年生，该年亦为“岁土太过，雨湿流行……”属于寒湿体质，加之今年又逢甲年，运用附子山萸汤更有底气了。

    当然，出生年的运气不能机械拘泥，要活看，要看当时的实际运气特点。

    顺天察运，三因治宜，多因子动态评估 《素问·至真要大论》说：“时有常位而气无必也”；马莳言：“有定纪之年辰，与无定纪之胜复，相错常变，今独求年辰之常，不求胜复之变，岂得运气之真哉”；汪机《运气易览·序》言：“虽然运气一书，古人启其端，……岂可徒泥其法，而不求其法外之遗耶？……务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”。

    五运六气有常，有变，有未至而至，有至而太过，有至而不及，有胜气，复气之异，有升降失常之变。要做到“不以数推，以象之谓也”，更应顺天察运，随机达变。

    龙砂医家在实践运气中早就注意到这一点，吴达在《医学求是》运用运气预测疫病，不是简单地常位推算，而是“多因子”合参，考虑到了上一年失“藏”之气，当年的司天在泉，以及实际气候出现“春行秋令”的“非时之气”，卓有见地。

    缪问注《三因司天方·运气总说》中引张戴人之说：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。”

    顾植山反复强调，运用运气理论指导下的临床实践，应了解实时气候、物候等运气因子，动态分析，不可机械推算。

    符合运气病机，时方、经方皆为运气方 顾植山常告诫我们，现在有人一谈到运气方，拘泥于《三因司天方》十六首运气方，实际上《三因司天方》仅仅给了我们十六个套路，不可拘泥，更不能呆板使用。如马宗素、程德斋等，拘泥于某人生某年，并某日用某方，自古多遭到批判。我们临床倡导运用运气理论，是基于运气病机的诊治。

    对于“运气方”，顾植山认为，有狭义和广义之分。所谓狭义“运气方”指陈无择《三因极一病症方论》根据岁运和司天在泉所立16首方。《宋太医局程文格》《慈航集·三元普济方》等皆立有“运气方”，而为何选择陈氏所立方呢？因为陈氏所立方经龙砂医家，尤其是姜氏世医的实践、验证、阐扬，并有缪问进行注解，前人已经为我们做好“临床观察”，有实践基础。

    广义的“运气方”，指只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为“运气方”。譬如，血府逐瘀汤出于王清任《医林改错》，为临床常用之名方，然而王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，对其病机论述也甚少。顾植山教授基于运气“开阖枢”理论分析病机思路，认为该方主要是针对少阴、少阳之“枢”而设，扩大了该方的临证范畴。

    2014甲午年“五之气”以来，实际运气特点为少阳相火客气为病，故血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会，临床实践证实从少阳病机运用该方，屡试不爽，再次显示抓运气病机，异病同治、同病异治之妙。

    此外，顾植山教授指出所谓病机，一则为运气病机，二则为时机、时相。据此临床将不同病症归于六经时相论治，疗效卓著。如：治疗血小板减少根据不同时相从太阴、阳明论治均受到良好疗效。治疗月经病分少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明、选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经。

    总之，顾植山教授认为，把五运六气看作六十干支的简单循环周期，仅据天干地支就去推算某年某时的气候和疾病，这样的机械推算显然是不科学的，是违背《黄帝内经》运气学说的精神的。基于运气病机理论运用运气方，必须做到“因时识宜、随机达变”，唯此方能圆机活法，受用临床。