周信有·阐发病机十九条

编者按：《内经》是中医基础理论的集大成之作，可谓中医界的“圣经”。后世中医大家多为《内经》研究专家。《内经》中的诸多学术观点对中医临床工作具有重要的指导意义。国医大师周信有为《内经》研究专家，对病机十九条中每条病机的剖析都密切联系临床实际，并且融进了其本人丰富的临床经验，在《内经》病机学说的整理、阐发方面做出了重要贡献。

病机十九条是《内经》病机学说的重要内容之一。周信有长期从事《内经》教学和研究，结合自身丰富临床经验，对病机十九条有深刻理解。本文就周信有对病机十九条及《内经》病机理论的见解综述于下。

谨守病机 无失气宜

周信有认为病机十九条是《内经》论述病机理论的核心内容，是古代医家在长期医疗实践中对各种疾病错综复杂病理机制的概括归纳。其作为临证探求病机的理论准则，言简意赅，颇切实用，具有重要临床指导意义。

病机十九条虽繁，然归纳起来，不外五脏病机与六气病机两个方面。一般来说，五脏病机是就其病位而言，六气病机是就其病性而言，然病位与病性又是不可分割的两个方面。言病位则离不开病性，言病性则又离不开病位。所以五脏病机总的来说，不外是六气之化，而六气的变化，又是脏腑阴阳盛衰失调所表现的病理反应。此即《素问·至真要大论》所谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”又谓：“谨守病机，无失气宜。”“气宜”即指六气变化之机宜，说明五脏病机，主要是六气之化，即肝病化风，肾病化寒，脾病化湿，心病化火，肺病化燥等，这反映了中医学病机学说的理论实质。

五脏是人体的实质脏器，六气是自然界的六气变化。中医病机学说肇基于两者之间的内外联系，即张志聪所谓：“盖天有六淫之邪，而吾身有六气之化也。”因此，中医病机理论主要是运用“天人相应”的整体观念和系统联系、五行归类的方法总结出来的。近代也认为自然界存在的物质因素，在人体也同样存在，这是客观存在的必然法则。如以肝为例，“诸风掉眩，皆属于肝”提示“肝病化风”是肝的主要病机。申言之，“风”是天之六气之一，“肝”是人体脏器，肝病之所以会化风，是运用五行归类的方法，认为肝与风两者的性能有相近之处，皆具有“木”的属性和特征，而且是内外相应的，亦即它们都具有事物的生发、温煦、振动的性能和特征。此即《素问·五运行大论》所谓：“在天为风，在地为木，在气为柔，在藏为肝，其性为喧，其德为和，其用为动，其变摧拉。”其中“喧”“柔”“和”“动”是言两者的正常性能，“摧拉”是言其反常性能。风是春天的主气，春天风和日暖，气候温煦，阳气升动，万物生发，草木滋生，欣欣向荣。肝的生理特性亦是温柔和顺，条达疏泄，主升主动。然其升是微升，其动是微动，其温是微温，犹如春风之温煦和畅，内外相应。

肝脏在人体，只有维持温柔和畅、条达疏泄之少阳特性，才能斡旋敷布一身之阴阳气血，而使阳舒阴布，气血和调，意志顺遂，胸襟开朗。肝与风的这种性能与特征，《尚书·洪范》比喻为“木曰曲直”。“曲直”两字含有刚柔相济之义，如木之干挺直，若松柏之挺拔；木之枝屈曲，犹杨柳之垂柔，这提示木有曲直刚柔之双重性。春风肝木之气，只有柔中有刚，曲中有直，才能鼓舞启动，舒发阳气，鼓动生气，发挥正常作用。如果肝与风一反其少阳之特性，就要引起“摧拉”的反常现象。自然界风邪太过，其力可由柔和而变得急暴，引起摧枯拉朽之恶果。同理，人体肝阳、肝气太过，就好像反常之风邪，其力也变得急暴亢奋，有上逆、下迫、横逆、郁结之变。如此，就会引起“掉眩”而出现肢体动摇不定、拘挛抽搐、眩晕昏仆等肝风内动的症状，即《素问·阴阳应象大论》所谓“风胜则动”。

周信有对五脏病机的分析，均以“天人相应”的整体观念为准则。上述分析，非常形象生动地把自然界之风与人体之肝有机地结合起来，进而阐明了肝病所以化风的道理，明白易懂却又寓意深刻，使学者不但能较透彻掌握经文“诸风掉眩，皆属于肝”的精神实质，而且还能从更高角度领悟中医病机理论所蕴含整体观的内涵。

审证求因 探求病机

根据病机十九条的理论，认识与掌握疾病的病理机制，必须从分析证候入手。“证”是在致病因素作用下，脏腑功能失调的病理反映。“有诸内必形诸外”，任何疾病，通过对体表症状的分析判断，即可测知相应内脏的病理变化情况。因此，病机十九条的每一条病机，均是通过主要证候表现，来审证求因，探求病机。如肝病化风的病机，主要是通过“掉眩”的症状分析而得出，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。

同样，肾病化寒、脾病化湿、心病化火、肺病化燥等气机失调的病机，主要是通过“收引”“肿满”“疮疡痛痒”“膹郁”等症状分析而得出。总之，只有通过体表的症状分析，辨明证候性质，才能明确病因、病机，掌握疾病的本质，这反映了中医病机学说的理论特点。

此外，周信有认为，要加深领会五脏病机，还须结合五脏的阴阳属性进行分析。心、肝皆为刚脏，亦为阳脏，结合“天人相应”运气学说的观点，又称风火之脏。所以在临床上，心、肝之病，多从实化、热化。其病机和证候多表现阳亢气逆，风火炽盛，急暴亢奋的特点。肝阳偏亢，肝气疏泄太过，可致阳动风生，而出现“掉眩”“强直”的急暴证候，此亦即《素问·藏气法时论》所谓“肝苦急”。心火旺盛，扰动神明，可致神识狂乱，发生“瞀瘛”“躁狂”“口噤鼓慓”等病证。上述两脏之病的治疗皆宜苦寒折降，泻其太过，以抑其急暴亢奋之势。同时，亦要佐以甘缓滋润，以柔制刚，也即叶天士《临证指南医案》所谓：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”“心肝为刚脏，可受柔药。”《素问·脏气法时论》也谓：“肝苦急，急食甘以缓之。”脾肾皆为柔脏，亦为阴脏。肾为水脏，为先天之本，内寓元阳、元阴，为生气之源。脾居土位，为后天之本，濡润泽物，为气血生化之源。故在临床上，脾、肾的病变，多表现为化源不足，阴阳气血亏损，进而呈现虚损危重的证候特征。如肾阳虚损，命火式微，可致寒从中生，关门不固，症见身寒、肢冷、恶寒蜷卧、二便遗泄、遗精滑泄等症，治宜补肾填精，温阳散寒，回阳救逆。

脾阳受挫，阳虚不运，不能输布津液，运化精微，可发生浮肿、腹胀、便溏、气血虚损等病证，治宜温运脾阳，健脾利湿，益气生血，此即叶天士所谓：“脾肾为柔脏，可受刚药。”而肺介于阳与阴之间，为阳尽阴生之脏，与秋燥之气相应，燥为次寒，故肺病多从燥化。肺又主一身之气，肺气失调，又可发生喘逆、痞闷之症，治宜降肺利气，通调气机。

可见，探求病机，必须从分析证候入手，同时亦要结合五脏阴阳属性，明察“天人相应”之理，揆度内外，以表知里，深入剖析，以洞察真谛，掌握要领。

理论联系实际 学以致用

周信有强调，学习病机十九条决不能空谈理论，从概念到概念；而应理论联系实际，立足临床，学以致用。病机十九条概括性很强，实践性也很强。临床一切病症都可运用病机十九条作为指导原则进行辨证施治。例如上述分析“诸风掉眩，皆属于肝”的病机时，不但从理论上进行阐发，揭示其“自然人体观”的实质，而且还密切联系临床实际，学以致用。

肝风内动所表现的“掉眩”病证，有实风与虚风两种。实风之证，总的来说，是肝阳偏亢，肝气疏泄太过，以致阴不制阳，风阳扰动，阳动风生。

实风一般又可分为两种证型：①外感热炽，热盛动风，风火兼化，而致拘挛抽搐、神志昏愦。此热为本，风为标，治宜针对邪热炽盛，投以苦寒清泄，以治其本，如大青叶、龙胆草、黄芩、黄连等，再酌情辅以甘缓柔润，以柔制刚，缓痉熄风，兼顾其标。②肝失条达，风阳扰动，气血上壅，瘀阻清窍，或气升痰壅，蒙蔽清窍，而致昏仆无识，治宜舒肝解郁，平肝降逆，镇肝熄风。同时，对眩晕昏厥之证，尚须考虑上实下虚的病理特点，重视上病下取，一般宜七分下取，以治其本，三分上取，以治其标，投以育阴潜阳、潜镇降逆之品。虚风之证，总的来说，多为肾阴亏损，肝血不足，阴不涵阳，血不荣筋，阴虚阳亢，阳动风生。

虚风一般又可分为三种证型：①邪热久羁，阴虚风动。②阴虚阳泛，风阳上扰。③血虚生风，肢体震颤。凡此均以虚为本，盛为标，一般均应以治虚为主，兼治其标。治宜滋水涵木，育阴潜阳，柔肝熄风。可见，周信有对经文“诸风掉眩，皆属于肝”的深刻领会和灵活运用，对痉病和中风的临证思路和用药原则具有重要指导意义。

以上仅以“诸风掉眩，皆属于肝”为例。实际上，周信有对每条病机的剖析都密切联系临床实际，并且融进了其本人丰富的临床经验。

在辨析“诸逆冲上，皆属于火”条文时，周信有非常详尽地介绍了其在临证时对逆气冲上的治疗经验。火盛为什么会导致逆气冲上？这与火热之邪的特性是分不开的。“火曰炎上”，热性急迫，所以火盛则会迫使气机上逆，从而导致呕吐、呃逆、喘急、呕血、衄血等证的发生，在治疗上，不但应重视泻火，而且要辅以降冲，泻火与降冲并用，构成了周信有的用药特点。例如胃之火热盛可致胃气上逆，而引发呕吐、呃逆，治宜泄火降胃，方用大黄黄连泻心汤，以黄连、黄芩泄胃火，大黄降胃逆，或用小柴胡合小陷胸汤或橘皮竹茹汤，均有泻火降胃、利胆止呕之功，可随证加减施用。肺之火热盛，可致肺气上逆，而发生呼吸喘急，治宜泄火降肺，方用麻杏甘石汤以宣肺清热平喘，但因麻杏甘石汤泻火降冲作用不足，可酌加黄芩、知母、瓜蒌、枇杷叶、马兜铃等泻火降肺之品，其效始显。

此外，须知胃为燥土，肺为燥金，胃肺火盛、气逆所致之喘急、呕逆，往往易化燥伤阴，引起胃肺阴虚津亏。因此，在泻火降逆的基础上，均需考虑酌加甘寒滋润之品，以滋养胃肺之阴，如沙参、麦冬、玉竹、石斛等。若因火热亢盛，灼伤血络，迫血妄行而致呕血、衄血等上窍出血之症，应治以泻火降冲，凉血止血，方用大黄黄连泻心汤，以大黄推陈出新，泻火降胃，胃气顺则血不上逆而循经，则血自止。以上是周信有对“诸逆冲上，皆属于火”的病机分析与临证用药特点。 （周信有国医大师传承工作室 整理）