《伤寒杂病论》的临床思维观

张仲景《伤寒杂病论》序言中提出要“勤求古训，博采众方”，提倡读经要“思求经旨，以演其所知”，悟出理论玄奥，实践中批判“各承家技，始终顺旧”，在活用中创新。这就是张仲景提出的临床思维。

《象数思维是基石》

张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维。运用象数思维分辨疾病，预测疾病，使用各种方术调和阴阳象数，便是法于阴阳，和于术数。

中医历来强调，要仰观天象，俯察地理，中知人事。在理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生学的出发点。《素问·五运行大论》还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”提示阴阳、五行是“考建”出来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维坐标，是考察自然环境的变化规律抽象建立出来的简明坐标，每个思维坐标所描述的“影像”后面，都有它的客观存在。《灵枢·阴阳系日月》说：“天地阴阳，合之于人。”这就是最简明的天人相应观。

《伤寒杂病论》序说：“人禀五常，以有五脏。”一个“禀”字，阐明了人类五脏源于天地五行之气禀赋下的“遗传”基因，是五行象数框架下的脏腑学说。《素问·天元纪大论》记载：“天以六为节，地以五为制。”认知掌握天人相应的客观存在，就必须运用象数思维方法。简单地说，所谓象，《易传》中有“观物取象”“观象取意”等描述，是客观存在的反映。所谓数，是多少，更是时空的记录。当然，象数思维上可溯源到远古时的河图、洛书、天干、地支、易学等。在《伤寒杂病论》中首先是三阴三阳辨病，也就是阴阳象数思维。《素问·至真要大论》将阴阳之气一分为三，有“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”等描述。《伤寒杂病论》以三阴三阳病作诊断，并有“病愈日”“欲解时”等描述，这便是象数思维的理论推演用于诊断与预测。笔者认为，《内经》中“标本中气学说”是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳与天上六气变化不适应时产生的病理转归。

《伤寒杂病论》六经证治体系有大量汤证与标本中气学说相吻合、相支撑。如太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，少阴热化病变时受太阳津液贮调，阳明燥化病变时受太阴津液调节，太阴湿化病变时受阳明燥热调节，少阳相火病变时受厥阴营血的调节，厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节。当然，《伤寒杂病论》对标本中气学说也有修改与实践，其中最显著的是少阴病寒化多，热化少。《伤寒杂病论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的，这是对象数推导理论的医疗实践。

《伤寒杂病论》中还有不少人与天地相应而产生多种生理病理变化及其诊治方药的记载。例如， “和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。《伤寒杂病论》中白虎加人参汤条下强调此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。麻黄醇酒汤治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。这些均是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的择时治疗手段。

《临床思维重调和》

《伤寒杂病论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”外感寒邪是病因，太阳受邪是病位，是否传变的鉴别要结合脉症。《伤寒杂病论》的基本临床思维模式可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话来概括。

首辨病 《伤寒杂病论》以六经辨证为纲目。伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，杂病则根据脏腑与主症的结合情况进行辨病和分类。

求病因，知病位 治疗疾病，当首先辨明致病因素（外感六淫、内伤七情、气血痰食等），并充分分析病位与势态，只有这样才能更容易认识疾病的传变。例如，《伤寒杂病论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不知是伤寒，不问过去，只见症状，有可能被误诊为胃阴虚证。

识病传 伤寒按六经传变，杂病经脏腑相传，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行生克乘侮中预测；伤寒和杂病兼有者，应辨明先病和后病。

诊脉参证 《伤寒杂病论》记载：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”在此，脉象是病机的表达。《伤寒杂病论》记载：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止。”脉象在此成判断证候的标志。《伤寒杂病论》云：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”又云：“微数之脉，慎不可灸……脉浮故知汗出解。”脉象在此又是施治的指南。

抓主症 常见病，主症先现；危重者，主症最急；复杂者，主症易解。

灵活选方，对症用药 随机运用，辨证用方。《伤寒杂病论》云：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”又云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

法于阴阳，和于术数 中药的采集和加工，四气五味、升降浮沉均与象数思维息息相关。煎药用甘澜水、清浆水、潦水、清酒、苦酒、麻沸汤等也反映象数思维的理论推演。中药服用的时间、方式也与四时、昼夜、平旦、日晡等相关。当然，除内服治法外，还有猪胆灌肠、瓜蒂催吐、阴道纳药、苦参汤外洗、当归生姜羊肉汤药膳等多种治疗途径，无不体现“法于阴阳，和于术数”，即运用各种方术，使人的阴阳象数与自然相和谐。

象数思维是《伤寒杂病论》临床思维的基石，以方术调和人与自然的阴阳，使其平和是导向。六经证治体系是对《内经》标本中气学说最重要的医疗实践。首辨病，求病因，知病位，识病传以整体把握疾病，进而抓主症进行辨证，随机选方，无方立法，对症用药，方可获良效。（王伯章）