小青龍湯可動沖氣

　　【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二】：『咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之……青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。』
　　如果我們靜靜地去品讀這段文字，這是作者用平實的文字如實記錄的一份醫案，一份用小青龍湯治療後變證紛出的醫案。通常，後世注家認為，這是『下虛』用小青龍湯後的變證。如清代醫家尤在涇在【金匱要略心典】中指出：『服小青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品雖能發越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起於下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之侯也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也……』
　　從臨床實際來看，小青龍湯證多發生於素體陽虛之人。或者說，小青龍湯證的形成多與陽氣不足有關。並且，小青龍湯證以體弱之小兒和老人更為多見。也就是說，真正『下實不虛』者使用小青龍湯的機會不是很多。這就提醒臨證者在使用小青龍湯時當時時注意正氣。正虛明顯時，或調整方內劑量，或加用扶正之品，或先扶正後祛邪。
　　單從文字記錄來看，上案中屢屢更方，患者的病情似乎不減反增，醫者的治療似乎不見得高明。但臨床上服小青龍湯覆杯即愈者彼彼皆是，變證紛出者也並非不見。有時候並不是小青龍湯之過，也不是方藥的誤用，而是病情的自身演變。面對疾病，『言不可治者，未得其術也。』（【靈樞·九針十二原】這是每位臨床醫生追求的終極目標。但我們必須面對的現實是，每位臨床醫生面對複雜疑難病情時，都有束手無策之時，或有越治越亂之嘆！上述醫案中，醫者對每次變證的處方是否合適、是否高明暫且不論，單從醫者面對變證時的冷靜、沉着，每處一方、每用一藥都有憑有據，就足可為後世醫者之榜樣。