葉天士組方思維模式

葉天士是清代著名醫家。閱讀葉氏醫案是學習其辨證組方最直接的方法。筆者在讀葉案、學用方過程中有所感悟，故做淺要論述。

套方、拆方、立方是葉天士辨證組方的常用形式。前兩者指臨床上成方的應用模式，後者則是醫者根據患者臨床表現作出的治療思路。

套方

套方即根據患者症、證、病三者的特異性，選用古人成方套用的方法。葉氏套用成方以把握病機為先，即遵循方機相應而用，如【臨證指南醫案·泄瀉】溫案記載：『長夏濕勝為瀉，腹鳴溺少，腑陽不司分利。先宜導濕和中，胃苓湯』。此案患者濕蘊脾胃，二便不利，把握其邪為濕、病位在中的特點，以五苓散利濕、平胃散和中。套方是我們臨床常用思維模式，但方劑的設立有一定範圍，應用套方時常有處處掣肘的感覺，故而有了加減化裁。但很多醫生只懂得加而不懂得減，所以越加越大、越加越雜、越加越繁，最終形成漫無目的、網絡其全而不得其要的雜方。對於成方的化裁減法才是最見臨床醫家功底的地方。

拆方

葉天士常以『拆方』為法解讀方藥，即將方劑拆分成若干個具有聯繫性的藥物組合，便於從理論上理解，及從臨床上靈活運用。拆分的藥物組合，又被稱為『藥群』『對藥』『角藥』等，是方劑學的重要概念，是在一定治法指導下，針對某一病證群的藥組。拆方是將一首方劑中最精煉、最符合臨床應用的配伍組合提取出來應用，譬如【臨證指南醫案·肝風】某嫗案：『脈右虛左數，營液內耗，肝陽內風震動，心悸眩暈少寐（心營熱）。生地、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草』。葉天士主張『理陽氣當推建中，顧陰液須投復脈』。此案中，葉氏把炙甘草湯具有養陰功效的核心藥物組合提取出來了。也有學者認為這可能是葉氏自擬方，而非化裁方，但無論如何，都可以看出此方的應用的確與炙甘草湯具有相似性。

拆方是運用成方的另一種思維模式，是醫家由守到變的一種進步。

立方

立方則是回歸到臨床基本思維路徑上來，即『有是病用是藥』，是醫家自我學術思想的體現。

葉天士立方頗具特色，其組方體現了主次分明、兼顧其全的思維特點，如【臨證指南醫案·嘔吐】張案記載：『嘔吐脹悶，虛中氣滯。人參、茯苓、砂仁。』他立方着眼於『虛』『滯』二字，就是對主要矛盾的把握。關於三味藥的應用，無論是人參益氣補虛、砂仁實脾還是茯苓通胃陽，都體現了葉氏獨到的用藥經驗。大道至簡，在葉案的學習中發現某些方劑未見於他家，概為葉氏所獨有，是對患者真實病情最直接的顯現。

葉天士的立方思維是活躍而全面的，例如葉案中『入春地氣升』『交節病變』等可見葉天士組方時對於季節氣候的關注。現代的諸多名家亦有不少驗方和自擬方，其中多為詳盡了解病、證、症後，靈機一現的結果。

葉天士用方思路靈活，組方思維豐富，非套方、拆方與立方所能概括。但掌握三種組方思維模式對領悟葉天士等名家學術思想、臨床用法均大有裨益。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）