通里攻下法為邪傳於里、陽明里實內結病變的首選方法。
陽明內結是指在疾病的發展過程中，病邪不從外解，邪熱、積食、宿滯互結於足陽明胃與手陽明大腸的病變。
陽明胃腸傳化水谷，需要不斷地受納、傳導和排泄，推陳致新，宜通而不宜滯，宜降而不宜逆，始終保持『胃實而腸虛』、『腸實而胃虛』的瀉而不藏、動而毋靜這一通降下行、節律有序的虛實更替生理狀態。這裡所說的通，就是通暢；降，乃是下降。飲食物由食道人胃，經胃受納、腐熟後下傳腸腑，在這一過程中，胃腸必須保持通暢狀態，才能使食物消化後的食糜、食物殘渣等的運行通暢無阻，故維持其和通順暢的狀態則直接有利於胃腸之氣的推動作用。胃腸的運動特點是泄降，才能使食物腐熟、消化後向下傳送至魄門。通與降的含義固有不同，但二者關係至為密切。有通，才能保持和降；有降，則促進通調。通和降乃互為因果，相輔相成，從而維持着陽明胃腸的正常生理活動。所以，胃腸功能恆常無恙，每用『以降為順』、『以通為和』加以概括。
因此，稟陽偏盛之人，酗酒過度，酣興不懈，或偏嗜肥甘厚味、辛辣炙博之物，積熱於中，胃腸乏調，失於清疏沖和常態，一旦外邪犯表，傳化入里，病邪深入陽明，致所攝入的水谷不能正常地消化腐熟、吸收、傳導，當化者不化，應生者不生，該排泄者不得排泄，於是宿食留積，胃腸滿實，且在胃則胃實，在腸則腸實，胃腸功能交替失職。復因邪熱與胃腸內的宿食、糟粕交相搏結，甚或形成燥屎，阻塞不下，腑熱熏灼，津傷化燥，遂成一派熱實內結之病理變化。張仲景將這一病理狀態高度概括為『胃家實』三字。【傷寒論·辨陽明病脈證並治】明確指出：『陽明之為病，胃家實是也。』『胃家實』既指出了陽明病的病位在胃腸，也確定了陽明病的病性是熱實。因此，經文揭示了陽明病的主要特徵，突出了陽明病的病機重點在於實。『胃家實』不僅是陽明病的辨證焦點，且是論治的關鍵，故當視其證勢緩急，或峻下、或輕下、或緩下，總以瀉下里實為要則。
誠然，陽明病乃正邪交搏的極期階段，由於邪盛正旺，機體激發全部抗病力量與邪相爭，邪勢與抗力兩相俱盛，因而功能亢奮，代謝活動亢進，機體反應性增強，發生一種陽熱亢盛、津液受劫、化燥成實，以里熱實證為特徵的病理變化。此若平脈辨證，針對病機，往往一下而就。如果因循失治，坐失良機，致腑濁不下，熱實結聚於里，失下奪外泄之路，則燥熱燔灼，焚津灼液，汲耗真陰，而陰愈傷必熱愈熾，其燥堅里結愈甚，遂之陽熱亢極，真陰欲竭。對此，自應刻不容緩，當機立斷，主以瀉陽救陰，釜底抽薪，變峻下熱實法而為急下存陰法。誠如【傷寒論後條辨】所說：『此等之下，皆為救陰而設，不在奪實。奪實之下可緩，救陰之下不可緩。』
隨着通里攻下法的廣泛運用，瀉下的意義也已超出通下腑實的範疇。【溫疫論】精闢地論述『可下者(如唇焦燥裂，口臭口渴，鼻如煙煤，潮熱譫語，心煩懊，脘腹痞滿，大便秘結，熱結旁流等)約三十餘症，不必悉具』，可結合脈象、舌象，全面考慮通里瀉下法的運用。同時，提出『因邪熱而致燥結，非燥屎而致邪熱』的論點，故瀉下的目的在於攻逐邪熱，『殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其結糞，血液為熱所摶，變證迭起，是猶養虎遺患』。從而突破須有燥屎結聚方可應用攻下法的一般規律。換言之，邪熱熾盛，必致津傷腸燥，燥屎內結；其燥屎不去，邪無出路，熱不外達，則更耗津灼液。明確邪熱燔灼為本，燥屎結聚為標，主以下法的關鍵乃是針對邪熱之變，亦即只有適時運用通里瀉下之法，直達病所，將其邪熱直接、迅速地排出體外，方能頓挫邪勢，逆轉病機，達到未雨綢繆，彌禍於機先，避免陰亡水竭之變。
需要指出的是，陽明為五臟六腑之海，萬物所歸，不僅是宿滯糟粕聚積之所，且積飲、濁水、凝瘀尤易容納胃腸，盤踞不去。一旦邪熱內陷，蘊蒸不解，釀成水熱互結、血熱相搏，抑或水飲凝聚，郁而化熱，聚結成實者亦屢見不爽。無疑地均當從通里瀉下入手，因勢利導，瀉熱逐水、破瘀下熱、盪逐水飲外泄。
據此足見本法的應用範圍甚廣，無論何種病證，一旦發生陽明熱實諸病理變化，出現高熱、神昏、腹滿疼痛等候，即應速投本法，在清滌胃腸，瀉熱泄實的基礎上，復收退熱、蘇神、止痛良效。無怪乎【溫熱逢源】說：『熱結胃腸，得攻下而解者十居六七。』
顯然，使用本法意在祛邪，既不宜遲，亦不可過早，總以緩急適中，及時為要。特值邪勢猖獗，證情危急重篤之際，選投通里瀉下諸劑務須有膽有識，藥量恰當，寬柔相濟，一下而就，切忌瞻前顧後，惟恐便溏不止，只要邪結下泄，其瀉遂已。假如便下熱臭，可再服一至二劑，以防里結未清，邪滯復聚。
然而，對於外感初始，表證未解；邪雖陷里，尚未成實；虛寒泄利；腎虛喘促；陰枯痙厥；寒濕發黃；暴脫神昏等，切不可妄下。D4 |
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