馮世綸應用五苓散經驗

　　【傷寒雜病論】為方書之祖，臨床中醫大家如胡希恕、惲鐵樵、章太炎，必是精通此書而後有所建樹。【傷寒論】和【金匱要略】共有260餘方，其中約50個方子臨床應用頻率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其適應證，從而提高臨床療效。筆者有幸侍診當代經方名家、中日友好醫院馮世綸教授，半年來親歷馮老臨證應用五苓散，信手拈來，療效卓著。那麼五苓散臨床究竟對哪些疾病有效呢？馮老又是如何應用呢？下面我們一起來學習馮世綸教授應用五苓散方的經驗。
　　馮世綸醫案
　　夜裡陽強易舉
　　某男，65歲，2011年9月23日初診。
　　刻證：夜裡陽強易舉10多年，每夜最多陽強13次，需要小便或很長時間才能恢復常態，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，納可，舌暗，苔白略膩，脈弦細。
　　辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。
　　處方：桂枝10克，茯苓12克，澤瀉10克，豬苓10克，蒼朮10克，知母15克，七劑，水煎日二服。
　　2011年9月30日二診，陽強從每夜13次減少到1～2次，夜裡口乾，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服藥前陽強需要小便後方能緩解，現醒後即可緩解，無陽強時不起夜，苔白略膩，脈弦細。處方：上方加生山藥10克，七劑。
　　結果：顯效。
　　解析：初診時患者主訴夜裡陽強，據口偶干，夜尿頻，苔白膩，脈弦細，馮老辨為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。馮老講，陽強亦為陽性證，屬陽明，是里飲化熱而致。口偶干是由於里飲內停，新水不得吸收。機體欲排出內停水毒，故小便數。苔白膩亦里飲之應，小便數傷津液，故脈弦而細。二診陽強次數明顯減少，可證一診辨證選方準確無誤，方證對應，效果顯著。一診加性味苦寒之知母，增強清陽明之力，兼以補虛；二診加生山藥治療大便次數多，兼補虛。後世見陽強，伴口乾皆認為陰虛，謂陰虛生內熱，虛熱向上熏蒸而口乾，熱擾陰器而致陽強易舉，常用大量養陰清熱的六味地黃丸、鱉甲、枸杞來治療，療效不佳，反不如經方療效迅捷。
　　陽痿、遺精
　　某男，29歲，2011年9月22日初診。
　　刻證：陽痿，遺精，平均每三天遺精一次，偶爾腰痛，口略干，口渴、飲而不解，憋尿時和大便後會陰處疼痛，尿略頻，尿不盡，舌淡，苔白膩，脈弦細。
　　辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散加生龍牡湯方證。
　　處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼朮10克，澤瀉10克，生龍牡各15克（同煎），七劑水煎，日二服。
　　2011年9月29日二診，陽痿明顯改善，遺精已，口微干，口渴減，喝水減少，略腰痛，憋尿和大便後會陰疼痛亦減輕，舌淡苔薄白，脈弦細。處方：上方合赤小豆當歸散，七劑水煎，日二服。
　　結果：顯效。
　　解析：後世多以陽虛、陰虛，更加蟲類藥來治療陽痿、早泄、遺精，效多不顯。經方則有是證用是方，據證用藥而非據病選方。該患者口略干、口渴飲而不解，尿略頻，尿不盡，乃外邪內飲所作，非陽虛、陰虛使然。馮老不受病名所囿，據證而用五苓散兩解表里，表解飲去，諸證皆減，彰顯經方用藥精簡、療效突出之本色。一診加生龍骨、生牡蠣澀精止遺，兼清陽明里熱。二診合赤小豆當歸散增強去濕之力，兼養正。
　　筆者醫案
　　某女，美國人，35歲，2011年9月8日。此為在美國行醫師弟之患者，請余電話會診。
　　刻證：3年來尿頻急,小腹脹悶痛，小便後小腹仍疼，大便干，3日一行，西醫檢查正常，口略干、不欲飲，夜尿二次，易怒，胸悶，眠納如常，月經調，舌淡苔薄白，脈弦。
　　師弟自己考慮肝鬱氣滯，經氣不暢，處方：柴胡10克，香附10克，台烏10克，茯苓15克，豬苓10克，澤瀉10克，桂枝5克，蒼朮10克，炙甘草５克，三劑。
　　療效不顯，仍尿頻、大便干，師弟欲用大黃通便。
　　筆者認為，該患者為外邪里飲，辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散合赤小豆當歸散加血餘炭方證。
　　處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白朮30克，赤小豆15克，當歸10克，血餘炭10克，三劑，水煎日二服。
　　結果：一劑明顯改善。
　　解析：此案確為五苓散方證，然經方用藥，須方與證相對應，量與證相對應。胸悶，易怒不一定都見於柴胡證，五苓散方證陽明熱擾、水飲內停也可見上症，故加柴胡、香附、台烏為畫蛇添足。大便干須用生白朮生津通便，且需大量，澤瀉清陽明里熱亦有通便之功，用量宜大。
　　甘草不利於利小便，有小便不利和水腫的表現儘量不用。
　　此便秘是虛寒性便秘而非實熱性便秘，不宜用大黃，應用生白朮健胃生津而便自通，這三點是其治療無效的原因，方與證恰好相應，才能效彰。
　　【傷寒論】對五苓散的記載
　　71條：太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
　　72條：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
　　73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
　　74條：中風，發熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
　　141條：病在陽，應以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。
　　156條：本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
　　244條：太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
　　386條：霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。
　　【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】第31條：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癲眩，此水也，五苓散主之。
　　歷代醫家對五苓散的解讀
　　【太平惠民和劑局方】『治傷寒、溫熱病，表里未解，頭痛發熱，口燥咽干，煩渴飲水，或水入即吐』。『煩渴不止者，宜服之』。『又治霍亂吐利，躁渴引飲』。『又治瘀熱在里，身發黃疸，濃煎茵陳蒿湯調下，食前服之；疸病發渴，及中暑引飲，亦可用水調服之』。
　　【景岳全書】『凡發黃黃疸等證，多由濕熱。如小便不利，或黃或赤，或小腹脹滿不痛，或大便實而渴甚，脈來沉實有力，皆濕熱之證。輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯』，『乃利水導濕之劑也』。『若外傷暑熱，霍亂泄瀉，小水不利，內陰外陽者，宜五苓散』。『酒質傷髒，致生泄瀉不已，若氣強力壯者，惟五苓散，胃苓湯之類，皆可除濕止瀉』。
　　【備急千金要方】『主時行熱病但狂言煩躁，不安，精彩言語不與人相當者方』。『治黃膽利小便方』。
　　【脾胃論】『治渴而小便不利，無惡寒者，不得用桂』。『治煩渴飲水過多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在內，小便不利』。
　　胡希恕和馮世綸對五苓散方的解讀
　　胡希恕先生和馮世綸教授曾把五苓散方詳盡解析，以便於理解和掌握。五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼朮四藥為利尿藥，重在逐內飲，豬苓、澤瀉解其煩渴。桂枝不但解外，亦降氣沖，使水不上犯而下行。五藥配伍，解外利水，治療脈浮有熱，氣沖水逆，渴而小便不利者。
　　五苓散證為外邪里飲，兩解表里，本方證屬太陽陽明太陰合病。辨證要點為：太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者。
　　１．小便數而致大便硬，何以還用五苓散以利小便？歷來注家以為條文有誤，此皆只知利尿藥能治小便不利，而不知其並治小便數也。胡希恕和馮世綸基於多年的經驗和研究，認為小便頻數大多由於有水毒的存在，機體欲自小便加速排出的反應，但以自然機能有限，雖使小便數，亦達不到預期的效果，此時與以利尿的適方，使水毒得以排出，則小便數亦自止，並由於小便數所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
　　２．渴的原因：小便不利，廢水不得排出，新水不能吸收，但機體缺乏水液的滋潤，故渴欲飲水，雖飲也只留於胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證，與五苓散利其小便，使水代謝恢復正常，消渴自已，則表亦自解。
　　３．水逆：小便不利，飲停不消，故再飲則吐。
　　４．心下痞為胃中虛，水乘之逆迫於心下所致。
　　臨床中應用五苓散治療的疾病有：前列腺炎，尿路感染，頭暈，心下痞，失眠，腰痛，風濕，陽強等，臨證時需據證用方。
　　小結
　　發熱汗出、口渴、小便不利是五苓散的主證，或然證有：頭痛、頭暈、心煩、心下痞、水腫、心悸、失眠等。可見五苓散為外邪里飲，太陽陽明太陰合病。臨證中有上三個主證即可應用，無論是急性病或慢性病，不必顧及西醫病名，有是證用是方，就可有良效。五苓散方如此，【傷寒論】諸方亦如此。仲景之書乃示人理法，而非全貌。臨證或加味或減味，或加量或減量，或改變劑型，或變化煎服方法，或合方，即可變化出千方萬方，執簡馭繁，以應無窮之變。
　　胡希恕先生慧眼識真經，仲景之方法得以繼承發揚，馮世綸教授不余遺力，通過網絡教學、臨床帶教、學術會議全方位傳承經方，讓中醫瑰寶大放異彩。