四逆散治習慣性便秘

習慣性便秘，又稱功能性便秘，是指排便時間延長，三天以上才能排便；或排便時間不延長，但糞質乾結、排出艱難；或時間也不延長，糞質也不硬，但便而不暢的病證，且經檢查未發現有器質性病變，時間持續兩個月以上者。西醫學認為其主要原因是原發性胃腸蠕動功能減慢，大便輸送延緩遲滯所致。

習慣性便秘為臨床常見疾病，中醫多用麻仁滋脾丸、複方蘆薈膠囊、通便靈、三黃片、番瀉葉等治療，療效不理想，有些患者還會產生依賴。筆者在臨床上應用四逆散加減治療習慣性便秘取得良好療效，以下為個人淺見。

情志抑鬱為習慣性便秘的根本原因

現代生活中人事關係複雜，生活工作壓力加大，工作多靜少動，過食辛辣、寒涼、油膩等，導致情志不暢，胃腸負擔重，胃腸蠕動減慢，久而久之容易形成習慣性便秘。

多靜少動的狀態會導致胃腸蠕動減慢。在胃腸蠕動減慢的同時，全身的血液運行也是遲滯的。氣血運行郁滯日久，會引起肝氣鬱結、肝失疏泄，進而引起情志抑鬱。情志抑鬱反過來還會加重胃腸氣滯，習慣性便秘會更加嚴重，形成惡性循環。過食辛辣、寒涼、油膩等，導致胃腸負擔過重、胃腸蠕動減慢。這在中醫屬於脾胃氣滯，日久可影響到肝的疏泄，進而引起情志抑鬱。情志抑鬱反過來就會加重胃腸氣滯，習慣性便秘會更加嚴重，形成惡性循環。筆者認為，前種情志抑鬱是顯性的、顯著的、為人所重視的，後兩種情志抑鬱是隱性的、不顯著的、為人所忽視的。但從中醫角度來說，習慣性便秘的根本原因都可歸屬於情志抑鬱。

肝氣鬱結、胃腸氣滯為習慣性便秘的根本病機

【醫學啟源·五臟風寒積聚病】曰：『凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘』。便秘需要辨證論治，不可一味瀉下。

習慣性便秘常有心情不暢、頭暈頭昏甚至頭痛、胸悶嘆息、脘腹脹滿、口出濁氣、排便困難、排便時間長、時好時壞、時干時稀、脈弦等臨床表現，辨證屬於中醫肝氣鬱結、胃腸氣滯證。故筆者認為習慣性便秘的根本病機為肝氣鬱結、胃腸氣滯，屬於便秘中的氣秘。

習慣性便秘的兼見證候亦不可忽視。如肝氣鬱結日久，胃氣不僅郁滯，還可致胃氣上逆，使大便更加乾燥難解。肝氣鬱結日久，郁而化火，火熱耗傷胃腸津液或腎陰，津液虧虛或腎陰虧虛無以濡潤大便，使大便更加乾燥難解；肝鬱氣滯日久，則脾氣虧虛，不能生化氣血，氣虛無力推動大便，血虛不得濡潤大便，使大便更加乾燥難以排出。脾氣虧虛不能運化水濕，濕邪停滯，使大便黏膩難以排出。肝氣鬱結日久，氣滯血瘀導致胃腸絡脈瘀阻，胃腸蠕動功能受阻，也會影響大便排出。肝氣鬱結日久，氣滯濕停導致濕邪蘊結胃腸，濕邪重濁黏膩，氣機阻滯，胃腸蠕動功能受阻，則大便黏膩難以排出。可見，習慣性便秘在肝氣鬱結、胃腸氣滯主要病機的基礎上，可以伴有虛證，也可以伴有實證。

常見的兼證有胃氣上逆證、肝鬱化火證、津液虧虛證、腎陰虧虛證、脾胃虛弱證、氣虛證、血虛證、脾虛濕停證、瘀血阻絡證、濕邪蘊阻證、肝氣犯肺證等。這些兼證是習慣性便秘更加嚴重、更加頑固、纏綿難愈的重要原因，臨床上要注意辨證。

【謝映廬醫案·便秘門】曰：『治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法……』

習慣性便秘的診斷方法

首先有長期大便的異常，或排便時間延長，或大便乾結難解，或排便不暢。其次，檢查無明顯的器質性病變。最後，具有肝氣鬱結、胃腸氣滯證的特點。

肝鬱氣滯證的臨床表現：面色青黃、青白、暗黃，皮膚乾燥無光澤，神經質性格（性格內向消極，悲觀，易焦慮），情志抑鬱或急躁，食慾好壞與情志有關，寒熱往來，四肢不溫或冰冷，頸肩部壓迫拘攣酸痛，胸脅脹悶疼痛，少腹部脹痛，舌質堅老偏瘦，舌色稍紫或暗，舌苔薄白或薄黃少津不潤，脈弦細。若夾有痰飲水濕，則脈弦滑；若夾有瘀血，則脈弦澀；若肝鬱化火，則脈弦數、弦硬、弦大。婦科表現：女性月經周期不齊，經前多見胸悶乳脹煩躁，經來腹痛，經血暗或有血塊等。腹診表現：按壓上腹部有抵抗和疼痛，腹直肌緊張拘攣。胃腸氣滯的臨床表現：脘腹脹滿或脹痛、腸鳴、噯氣、噁心、嘔吐、呃逆等。

習慣性便秘的根本治法

既然習慣性便秘的根本病機為肝氣鬱結、胃腸氣滯，則疏肝理氣、調暢胃腸為習慣性便秘的根本治療方法。根據兼夾證候，可酌情鎮降胃氣、清透肝火、滋養津液、滋養腎陰、補益脾胃、補益元氣、滋養血液、健脾除濕、活血通絡、行氣除濕、宣降肺氣等，使治療方法既靈活又準確。

如果是胃腸腫瘤、結核、息肉等器質性疾病引起的長期便秘，通過中醫辨證屬於肝氣鬱結、胃腸氣滯者，在治療原發性疾病的基礎上也可參照本法治療。

四逆散為治療習慣性便秘的基本方劑

四逆散見於【傷寒論】第318條：『少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之』。四逆散具有疏肝解郁、調和肝脾的功效，主治肝鬱脾滯證和陽郁厥逆證，臨床可見脅肋脹悶、腹脹腹痛、泄利下重、手足不溫、身微熱、咳嗽、心悸、小便不利、舌淡白或淡紅、苔白或黃、少津、脈弦有力。

何為肝鬱脾滯證？肝鬱就是肝氣鬱結。脾滯是否僅僅就是脾氣滯，脾不能正常升清和脾不能正常運化呢？筆者認為這種理解有點狹窄局限。

脾滯應該作為脾、胃、小腸、大腸一個總體系統的氣滯理解方為恰當。肝氣鬱結，既可乘脾導致脾氣鬱滯，也可犯胃導致胃氣鬱滯，也可乘大、小腸導致大小腸氣滯。脾、胃、大腸、小腸可同時氣滯，也可有所側重。所以，四逆散既可治療肝鬱脾滯證，也可治療肝氣犯胃證，更可治療肝氣鬱結、大小腸氣滯證。

傷寒大家聶惠民說：『本方具有行氣開郁，推陳致新，條達氣機之功，後世用於疏肝解郁，開胃行滯頗效，故成為疏肝行氣之祖方。如【景岳全書】之柴胡疏肝散，即為在此方的基礎上，改枳實為枳殼，並加入香附、川芎、陳皮而成，主治肝氣鬱結，脅肋疼痛、往來寒熱、痛經等證』。既然四逆散可以治療肝氣鬱結、胃腸氣滯證，那麼就可以治療肝氣鬱結、胃腸氣滯證習慣性便秘。

四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成。方中柴胡入肝膽經，疏肝解郁，為君藥；枳實苦降，行氣散結、寬中下氣、降胃導滯，疏散胃腸氣滯，為臣藥；白芍酸甘，能養血斂陰、柔肝養肝，助柴胡疏肝理氣而無耗傷肝臟陰血之弊；白芍能養血斂陰、緩急止痛，助枳實疏散胃中氣滯而無耗傷胃腸陰津之弊；炙甘草調和諸藥、和胃安中，為使藥。四藥相配，肝胃同調，升降並施，散斂並用，共奏疏肝和胃、散滯通便之功。

四逆散加減和生活調養

四逆散治療肝氣鬱結、胃腸氣滯證習慣性便秘時要重視加減，才能取得良好的療效。

肝鬱氣滯見胸悶、嘆息、脅肋脹滿、大便排泄不暢者，可加川楝子、元胡、香附、鬱金、川芎、玫瑰花、代代花、綠萼梅等疏肝理氣。胃脘氣滯明顯見脘腹脹滿明顯者，可加木香、砂仁、檳榔、薤白、蘇子、大腹皮、陳皮、厚朴、枳實、藿香等理氣消脹。若腹痛明顯者，可加白芍、元胡、川楝子、海風藤、絡石藤、雞血藤等理氣通絡止痛。若氣滯血瘀見胃脘刺痛、舌暗、口唇暗、下肢靜脈曲張、舌邊尖有瘀點瘀斑、脈澀者，可加三棱、莪朮、丹參、鬱金、僵蠶、地龍、土元、生水蛭等活血化瘀。心肝火旺見口苦、煩躁、焦慮、但頭汗出、咽紅、舌紅苔黃、脈躁數不靜者，可加黃芩、連翹、梔子、薄荷、蒲公英等清透鬱熱。濕熱蘊脾見大便黏膩不爽、面部油垢、口臭、舌紅苔黃厚膩、脈濡數者，可加黃芩、黃連、龍膽草、苦參、生地榆、虎杖、土茯苓等清熱利濕。陽虛水停見心悸、咳吐涎沫、腹中冷痛、小便不利等，可加清半夏、乾薑、細辛、茯苓、丁香、益智仁、烏藥、桂枝、吳茱萸、炮附子、五味子、烏梅等溫陽化飲。心氣虧虛見心悸、氣短、疲倦乏力者，可加五味子、山萸肉、烏梅等收斂心氣。脾氣虧虛見腹脹、納呆、少氣乏力、無力排便、舌淡胖齒痕、脈象沉弱者，可加黨參、黃芪、沙參、生白朮、雞內金等健脾益氣。津液虧虛見大便乾燥、口乾口渴、舌質紅苔乾燥者，可加生地、元參、麥冬、葛根、知母、天花粉、女貞子、玉竹、百合、烏梅等養陰生津、增液行舟。血液虧虛見大便乾燥、面色萎黃、唇甲色淡、頭暈眼花者，可加當歸、白芍、何首烏、黑芝麻、肉蓯蓉、麻子仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、冬葵子、桃仁等滋養陰血、潤腸通便。若肛裂出血者，可加生地炭、地榆炭、槐角、赤芍、丹皮、升麻炭、紅花、三七等涼血止血。若肛門口瘙癢者，可加羌活、荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻、白蒺藜、露蜂房、烏梢蛇等祛風止癢。若有內外痔瘡者，可加皂角子、皂角刺、丹參、鬱金、僵蠶、地龍、土元、生水蛭等活血通絡消痔。若大便乾燥、數日不解、舌質紅苔黃厚乾燥者，可加大黃、芒硝、蘆薈、牽牛子、決明子等瀉下通腑。

習慣性便秘除了藥物治療外，還要重視生活調養，要囑咐患者保持心情舒暢的同時，忌食辛辣、肥甘、油膩等刺激性食物，多吃紅薯、芝麻、松子仁、柏子仁、核桃、韭菜、白蘿蔔、芹菜、豆芽、絲瓜、西紅柿、菠菜、海帶、糙米飯、粗製饅頭、雜糧、蘋果、香蕉、梨等食物；多喝蜂蜜、白開水、甘蔗汁、梨汁等飲料。

治便秘不忘宣降肺氣

習慣性便秘的基本病機為肝氣鬱結、胃腸氣滯。肝鬱氣滯日久，容易橫逆犯肺，導致肺氣鬱滯或肺氣上逆。肺氣和胃氣、大腸之氣皆以降為主，且肺與大腸相表里，故三者氣機息息相關。肺氣降，則胃腸氣降；胃腸氣降，則肺氣降。故肝氣鬱結、胃腸氣滯證習慣性便秘很容易伴有肺氣鬱滯或肺氣上逆。臨床應用四逆散治療肝氣鬱結、胃腸氣滯證習慣性便秘時重視調節肺氣氣機對提高療效很有幫助。

如果習慣性便秘伴見胸悶、咳喘、咳吐白痰或黃痰者，可加桔梗、杏仁、枳殼、紫菀、百部、白前、前胡、瓜蔞、薤白、牛蒡子、葶藶子、冬瓜子、蘇子、桑白皮等宣降肺氣，不通便而便自通矣。其中，尤其要注意選用重用紫菀。因為紫菀不但有潤肺降肺之功，而且性滋潤，非常有利於通便。

宋代即有用紫菀通便的案例。『蔡京病大便秘結，太醫治之不得通，史載之當時初至京城，無醫名，聞之，則上門施技，卻為守門者所阻，待史後來診蔡京之脈，即云：請求二十錢。蔡驚問：何為？史云：用來買藥。即用紫菀研末來送服，須臾大便即通，史於是名滿開封。』

古代醫家將通過宣降肺氣治療便秘的方法稱為開上竅法。雷豐在【時病論】中對宣降肺氣的開上竅法有獨到的認識，他說：『松柏通幽法，治燥結盤踞於里，腹脹便秘。松子仁四錢、柏子仁三錢、冬葵子三錢、火麻仁三錢、苦桔梗一錢、瓜蔞殼三錢、薤白頭八分、大腹皮一錢，酒洗。加白蜂蜜一調羹沖服。此仿古人五仁丸之法也。松、柏、葵、麻，皆滑利之品，潤腸之功非小，較硝、黃之推盪尤穩耳。丹溪治腸痹，每每開提上竅，或以桔梗、蔞、薤開其上復潤其下，更加大腹寬其腸，白蜜潤其燥，幽門得寬得潤，何慮其不通哉』。

驗案舉例

韋某，女，22歲，學生，2001年10月4日診。曾有輕度的便秘，後來逐漸加重，大便乾燥如羊屎，用三黃片、蘆薈膠囊、果導片以及中藥增液湯等治療。藥後只能暫時緩解病情，旋即復發，故一直用果導片維持至今。查其舌脈均可，無其他異常。辨證為肝氣鬱結、胃腸氣滯、肺氣鬱滯、津液虧虛，以四逆散化裁。

處方：柴胡10克，枳殼10克，白芍10克，甘草10克，紫菀30克，杏仁10克，前胡10克，百部10克，生地10克，元參10克，麥冬10克，石斛10克，蘆薈2克，荊芥6克，烏梅10克。六劑水煎服。

二診：一劑便秘即得緩解，四劑後便質反稀，慮為蘆薈過於苦寒所致。故去蘆薈，紫菀改為15克，繼服六劑鞏固療效。（張再康 河北中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）