消導與吐下

  來源: 中醫藥報

　　陳修園在【醫學實在易】中有『傷食詩』：『噯腐吞酸腹不舒，食傷平胃可消除，若還拒按宜承氣，慎勿因循反致虛。』並謂：『徒用山楂、麥芽之類，則所傷之物，未能自下，聚於胃中，如釀酒一般，則胃氣日見敗傷。』這裡提到了治療食積用下法。
　　【金匱要略】中就有治療食積（宿食）用吐、下兩法。【金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十】第21~24條：『問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。
　　保和丸重在消導積食，大承氣湯、瓜蒂散重在吐、下（排出）積食。單從祛邪角度看，後者的力量大於前者。當然後者對脾胃功能的影響也要大於前者。
　　積食，在上者宜用吐法，在下者宜用下法。倘已經錯過了使用吐法的時機，而又不到使用下法的階段，此時最宜使用消導之法。
　　清末醫家唐容川在【血證論·食復】中指出：『仲景治食復，言有宿食者，皆主芍藥、大黃，義取二物力能推盪。蓋宿食不去，不獨阻新食之進，且傷氣壅邪，轉生諸疾。故主大黃以速去之，以免傷其正氣，勝楂、曲之功千萬。醫者須知此理，臨證庶有膽識。』
　　應該說，楂、曲之消，大黃之下，各有所適應之確證，二者並無高下之分。倘執於經方，枯守下法，或只知時方，全用消法，皆為不善用方者。
　　筆者臨證體會，治療食積，需要使用吐法的機會極少。而過早使用下法或濫用下法，往往可傷脾損胃，常見徵象是苔膩不易消退。多數情況下使用消導之法即可，但需把握消導之力度，必要時配用下法（儘量不單用下法）。筆者早期治療食積腑實發熱之患兒，用大承氣湯，往往便通熱退，立竿見影；但患兒苔膩不易消退，且精神會受影響。後多用保和丸加生大黃，或保和丸合大承氣湯加減，也可起到便通熱退之效，且苔膩多隨之消退，精神不受影響。