周仲瑛：膽病多端 八法辨治

    編者按：膽屬奇恆之腑，既有腑的形態又有髒的功能。國醫大師周仲瑛從常見的膽病、證型及治法入手，重點論述了膽病辨治中舒郁、苦泄、清化、和降、通利、消積、靖養、溫通八法的適用證型、常見症狀及典型方藥，可為後學臨證指南。

    膽為六腑之一，附於『肝短葉中』，足厥陰經屬肝絡膽，足少陽經屬膽絡肝，兩者互為表里，功同一體，膽可助肝共司謀慮決斷、疏泄條達之職。

    但在以五臟為中心的理念指導下，醫者多詳於肝而略於膽，殊不思膽屬奇恆之腑，既有腑的形態，又有髒的功能，實而不滿，滿而不實；貯藏傳送清淨之膽汁，泄注胃腸，協助脾的運化。且肝以升為用，膽以降為和，升降相因，方能保持動態平衡。若升與降、疏與泄失調，則每易肝膽同病，互為影響。

    而且『心與膽相通』，『肝與大腸相通』（【醫學入門】）。脾之升從乎肝，胃之降從乎膽。故臨證不僅要治肝不忘膽，還要膽胃、膽脾、膽腸、膽心同病同治，才能體現臟腑相通的整體治療特色。

    膽病常見者有黃疸、膽脹、脅痛、腹痛，涉及膽囊炎、膽結石、膽囊息肉、占位性病變、胰腺炎等，且與多種肝病有密切關係。

    辨證有肝膽氣滯、肝膽火旺、肝膽濕熱、肝膽痰瘀、膽郁痰擾多類，與其他臟腑同病的還有膽胃不和、膽熱腑實、心膽虛怯、膽心同病(膽心痛)等。但其治則總應以通為用，以降為和。順其性而調之。必要時在以通為補的基礎上，亦可補而通之。

    論其治療大法雖有多端，但每因證候覆合兼夾，臨床必須雜合用之。茲舉其要者條例於下：

    一法曰舒郁：意在疏肝以解郁，理氣以利膽，適用於『肝膽氣滯證』。多因情志刺激，抑鬱不樂所致，與素體肝鬱有關。

    症見胸脅脹痛或竄痛，手按不舒，喜太息，多愁善感，容易生氣，婦女月經不調，經來乳脹，舌苔薄白、尖邊紅，脈弦等。

    方用柴胡疏肝散，若屬血虛肝鬱，可取逍遙散，氣鬱化火者加丹皮、梔子，氣逆噫噯加黃連、吳茱萸、白芍。

    二法曰苦泄：治取苦寒逆折之品，清泄肝膽火熱。適用於『肝膽火旺證』，鬱火、濕火雜見。

    症見急躁易怒，面紅目赤，頭脹頭痛，口苦口乾，小便黃赤，皮膚濕疹，陰下濕癢，舌苔黃燥、質紅，脈弦數等表現。

    方用龍膽瀉肝湯，濕火重者加黃連、大黃、黃柏、土茯苓；鬱火重者加香附、夏枯草、丹皮。

    三法曰清化：此乃清熱與化濕複合並投，以治『肝膽濕熱證』。濕熱既可外受，亦可內生，多因過食甘肥厚味，嗜酒過度，以致釀濕生熱。

    症見脅肋脹痛，脘腹脹滿，噁心嘔吐，厭食油膩，大便溏垢不爽，小便黃赤，口苦口黏，面目發黃，皮膚瘙癢，舌苔黃膩質紅，脈弦滑或數、或濡。

    方選茵陳蒿湯、茵陳四苓湯、甘露消毒丹。臨證應辨濕重、熱重、濕熱並重，隨其主次消長，動態演變及相關兼夾病理因素配藥。

    四法曰和降：此為苦辛合法，苦降辛通，和中開痞，泄肝安膽之意，適用於『膽胃不和證』。

    症見脘腹、痞脹，嘈雜泛酸，噫氣，口苦，苔黃脈弦。方選半夏瀉心湯、梔芩二陳湯合左金丸之類。此即【靈樞•四時氣】所說：『邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽』是也。

    五法曰通利：腑以通為用，司傳導之職，若『膽熱腑實』，膽液不能疏泄，則通導失司，腑氣壅塞，不通則痛。

    症見脅痛如絞，脹痛引背，灼熱拒按，寒熱弛張，胸悶口苦，泛惡欲嘔，大便多秘，目黃膚黃，小便黃赤，舌苔黃膩，脈弦滑數。

    方取大柴胡湯、蒿芩清膽湯，通利與和解並施；有黃疸者加茵陳，便秘加芒硝。

    六法曰消積：濕熱滯留，膽失疏泄，久而痰凝血瘀，『痰瘀郁膽』，結為砂石，變生息肉。

    症見常苦右側脅肋脹痛，胸悶脘痞，脂餐加重，便意不爽，口苦，尿黃，或體形偏胖，舌苔黃薄膩、質暗，脈小弦滑。治當化痰以消結，化瘀以軟堅。

    方用自擬四金化積湯（金錢草、海金砂、礬鬱金、雞內金、酢漿草、虎杖、威靈仙、莪朮、青皮、枳實、陳膽星、烏梅肉）等。

    七法曰靖養：膽靖則神安，養心郁自解。多屬長期抑鬱不樂，或因驚恐過度，以致『心膽虛怯』或『膽郁痰擾』。

    症見心悸不寧，煩躁不寐，焦慮不安，若氣鬱生痰，則伴見眩暈、嘔惡、痰多、口苦，苔膩罩黃或黃滑，質淡紅，脈濡滑。方用【千金】定志丸合黃連溫膽湯。

    八法曰溫通：久病入絡，濕熱痰瘀阻滯膽道，郁遏肝陽，生發條達失司，以致膽郁絡瘀，甚或『膽心同病』。

    症見膽區怕冷喜溫，脅背脹痛，時作時止，得溫為舒，厭食生冷，大便或溏，或見膽區絞痛牽引胸背，短氣乏力，舌苔淡黃質暗紫，脈細弦、或沉弦或細澀。多見於慢性肝炎、膽囊炎、膽結石等久病，或膽心綜合徵之卒痛，治當溫膽通絡。

    方用桃仁紅花煎、當歸四逆湯加肉桂、吳茱萸、川椒、九香蟲、甘松、檀香、蓽茇等。陽氣虛衰者加人參、制附子、乾薑、炙甘草、良姜、當歸等補而通之。

    卒痛勢急者，急服蘇合香丸、麝香保心丸、速效救心丸之類。【素問•平人氣象論】說：『少陽脈至，乍數乍疏，乍短乍長』，憑脈辨證，即似指膽心痛，心律失常而言。

    上列治法，臨床還應根據證候的交叉錯雜，動態演變，組合應對，才能達到機圓法活的化境。