干祖望: 從肝入手 逐瘀開音

    ●慢性喉炎聲音嘶啞表現多種，評價嗓音的音量、音調、音色和音域要素和中醫臟腑辨證的關係，干祖望提出自己獨到的理論。

    ●本案喉喑為20年頑疴，病情以音調低沉、不能發高音為主。『音調屬足厥陰』，故選擇入足厥陰肝經的活血化瘀藥物為主組方。

    【驗案賞析】

    任某，男，25歲，1991年7月12日初診。

    患者聲音嘶啞20年，時輕時重，近來嚴重發作月余，嘎啞日甚。有時痰中仍夾有血絲，咽喉有有異物感，渴喜熱飲。昔有咳嗽，今已止。檢查：聲帶肥厚呈柱狀，游離緣不齊，閉合差。兩室帶增生超越，覆蓋於聲帶上1/3，未見出血點，惟一片嚴重晦暗型充血。舌薄苔，脈平。

    辨治：證屬氣滯血瘀痰凝，治宜宗化瘀消痰攻堅。

    處方：穿山甲3克，海藻10克，昆布10克，三棱6克，血餘炭10克，莪朮6克，紅花6克，桃仁10克，失笑散10克，桔梗6克。

    二診（1991年8月4日）：咽喉乾燥已潤，痰則明顯減少，痰中血絲又見兩次。為了提高音量則有費勁之感，高低音之間失於調劑。檢查：聲帶仍肥厚，邊緣已整齊，閉合之差改善。室帶依然增生，稍收斂一些。嚴重的晦暗充血已淡化一些。舌薄苔，脈平。

    辨治：從化瘀攻堅入手，方既中病，病即告輕，當然步隨前跡，作一氣呵成。

    處方：三棱6克，莪朮6克，穿山甲片10克，鱉甲10克，海藻10克，昆布10克，煅瓦楞30克，桃仁10克，赤芍60克，桔梗6克。

    三診（1991年8月20日）：發音較為亮朗一些，口乾燥已不明顯，但飲水仍很多。痰中血絲已18天未見，痰結成塊，咯出即舒。高低音仍難調節。檢查：前齶弓小血管暴露，聲帶閉合好些，運動可，肥厚充血晦暗。室帶增生，充血晦暗。舌薄苔，脈平。

    辨治：水天一色，聲門全部如丹，總系熱與瘀並。化瘀裁方，仍宗原法，但稍加甘寒之品，亦屬無妨。

    處方：當歸尾10克，赤芍6克，丹皮6克，半枝蓮10克，金銀花10克，紫花地丁10克，桔梗6克，積雪草10克，桃仁10克。

    四診（1991年10月30日）：發音雖改善，但仍有『悶』的感覺。乾燥已潤，痰不多。不耐多言，若讀書即使聲音較大，亦即不舒。近來一度感冒，但很快即愈。檢查：聲帶肥厚，充血不顯，但與8月20日所見相比，反而紅些，為艷紅。室帶增生有些收斂。舌薄苔，脈平。

    辨治：20年頑疴，得能『穩步前進』，毋再奢求，旨承上方。

    處方：當歸尾10 克，赤芍6克，穿心蓮10克，桃仁10克，澤蘭6克，金銀花10克，桔梗6克，天竺黃6 克，大貝母10克，積雪草10克，黛蛤散15克。

    【按】 明【景岳全書•卷二十八】『聲喑』篇曾提出：『聲音出於髒氣，凡髒實則聲弘，髒虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為喑。』干祖望贊同張景岳這一觀點，認為慢性喉炎聲音嘶啞的具體表現有多種，輕度者聲音略低，不能發清脆高音；中度者聲音低沉，或帶有雜音；重度者聲音沙啞，或如耳語聲。評價嗓音質量，有音量、音調、音色和音域四個要素，對於這些要素和中醫的臟腑辨證的關係，干祖望提出自己獨到的理論：『音調屬足厥陰，憑高低以衡肝之剛怯；音量屬手太陰，別大小以權肺之強弱；音色屬足少陰，察潤枯以測腎之盛衰；音域屬足太陰，析寬窄以蠡脾之盈虧。肝剛、肺強、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢矣。』

    本案喉喑為20年頑疴，且加重一月余。患者嗓音的音量、音調、音色、音域四要素均較差，但從病情來看，『嘎啞』『聲帶邊緣不整齊』，當以音調低沉、不能發高音為主要矛盾。『音調屬足厥陰』，所以選擇入足厥陰肝經的活血化瘀藥物為主組方。方以干祖望治療慢性咽炎的經驗方逐瘀開音湯為主，由於患者痰中夾血絲，故方中用了血餘炭等止血藥。

    二診時，患者服藥已三周，聲嘶、咽干、痰中夾血絲、聲帶邊緣不整齊等臨床表現均有所改善。見此干祖望心中大喜：『頗得唐容川、王清任之三昧』，活血化瘀法用得恰到好處。決意『步隨前跡，作一氣呵成』，選方則更接近『逐瘀開音湯』。

    三診，患者服藥共計五周。雖音調失常仍為主要矛盾，但病情有2個新的變化：一是音調改善之後，音量不足矛盾開始凸現，『音量屬手太陰』；二是須解決『水天一色，聲門全部如丹』之問題。根據這兩個變化，從『熱與瘀並』的病機考慮，改用『活血開音湯』，並加入銀花、半枝蓮等入肺經的清熱藥物。方中積雪草，既有活血消腫止痛,又有清熱解毒利水的功效，干祖望認為是具有化瘀清熱作用的咽喉要藥。

    四診，患者服藥已三月余，發音、咽喉不適感等均已明顯改善，『20年頑疴，得能穩步前進，毋再奢求』。這時治法也進一步由改善音調轉為提高音量為主，大貝母等入肺經的藥物加重了分量。這些都反映了干祖望靈活多變的辨證選方擇藥思路。

    【鏈 接】

    干祖望治慢性喉炎兩驗方

    一為平劑。從四物湯與喉科六味湯化裁而得，名為『活血開音湯』，由紅花5克，川芎3克，赤芍、當歸尾各6克，積雪草、天竺黃、僵蠶各10克，桔梗 6克，甘草3克組成，適用於慢性聲音嘶啞，檢查見聲帶肥厚，聲門閉合較差，全身其他症狀不明顯者。

    二為峻劑。從張仲景之抵當湯、桂枝茯苓丸與三甲散相參而成，名為『逐瘀開音湯』。主要藥物是三棱、莪朮、穿山甲各10克，地鱉蟲 6克，當歸尾10克，赤芍6克，乳香、沒藥各3克，適用於聲帶肥厚日久不愈，用一般的行氣活血劑療效不着，但身體壯實，無虛羸之象者。

    【人物鏈接】

    干祖望，男，1912年生，上海人。第二屆國醫大師，全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主任中醫師，教授。17歲拜浙江名醫鍾道生為師習醫，21歲懸壺上海松江。1956年調入江蘇省中醫院工作。1972年創辦江蘇省中醫院耳鼻喉科。曾任江蘇省中醫學會中醫耳鼻喉科專業委員會主任委員、中華中醫學會耳鼻喉科分會主任委員。主編學術專著12部，發表學術論文及醫話326篇。

    創立完整獨立的中醫耳鼻喉科。1951年他在上海診所掛出第一塊『中醫耳鼻咽喉科』招牌，1956年在【新中醫藥】雜誌連載發表了中國首部【中醫耳鼻咽喉科學】，經過多年實踐和再充實，形成了獨特的『干氏中醫耳鼻喉科理論體系』。1972年他率先在江蘇省中醫院成立首家中醫耳鼻喉科，之後又主辦5期全國學習班，培養了大批專科人才，被譽為『中醫耳鼻喉科之父』。干氏中醫耳鼻喉科理論體系是一套獨特的診療方法和學術思想，干祖望認為，除用傳統的『望、聞、問、切』四診以外，還應運用『查診』，即引進現代醫學的專科檢查方法，同時用中醫的觀點進行分析、辨證，提高了治病療效。他還提出了耳鼻咽喉科的『脾胃學說』。此外，用於治耳鳴、耳聾的衝擊療法、瀉離填坎法、還聽丸，治過敏性鼻炎的脫敏湯、截敏湯、鼻淵合劑，治慢性咽炎的參梅含片等，均被各地醫生學習採用。