王琦：體-病-證三維防治支氣管哮喘

    越來越多的證據表明，哮喘是一種高度異質性疾病，其氣道炎症、病理、病理生理及臨床表現形式多樣，發病機制複雜，對治療反應的差異性較大，具有明顯的異質性特徵。

    結合中醫體質學理論，運用國醫大師王琦教授提出的『辨體-辨病-辨證三維診療模式』對支氣管哮喘防治進行全方位地辨識和審視，更加客觀、全面地反映疾病的實質特徵及臨床全貌，為支氣管哮喘的防治和臨床療效的提高提供行之有效的干預措施及管理方案，故療效更佳。茲介紹如下。

    特稟質

    特稟質即過敏體質，多具有家族遺傳史，常見於過敏性哮喘臨床表型。因稟賦不耐，異氣外侵，引動伏痰，郁而化熱，肺失宣降而致哮病發作。

    王琦教授認為，此類患者既有『稟賦不耐』的體質因素，又有哮病發作的臨床表現，且有痰熱壅肺的證候出現。因此，他採用『體-病-證三維診療模式』，以脫敏調體、宣肺平喘、清熱化痰為治法，自擬『脫敏平喘湯』治之。

    脫敏平喘湯以烏梅、蟬衣、靈芝、防風脫敏扶正調體以針對特稟質之體；以仲景麻杏甘石湯（炙麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草）清熱宣肺、降氣平喘以針對哮病發作之機；以黃芩、浙貝、金蕎麥清熱化痰以針對痰熱之證。因該方『體-病-證』三維合一，故取效迅捷。

    臨床上，若合併過敏性鼻炎哮喘綜合徵者，可在上方基礎上酌加辛夷、蒼耳子、白芷、細辛等以疏風散邪，宣通鼻竅；合併蕁麻疹者，可酌加茜草、旱蓮草、地骨皮、白蘚皮清熱涼血，除濕止癢；合併濕疹者，可合用麻黃連翹赤小豆湯以增強清熱利濕解毒之功。

    氣鬱質

    氣鬱質患者在哮喘發病過程中常表現出抑鬱、焦慮的狀態。隨着現代『生物－心理－社會醫學模式』的轉變，哮喘已被公認為典型的心身疾病。

    心理因素在哮喘發病與防治中的作用越來越受到人們的重視。一方面，哮喘可以伴發一些心理障礙，如焦慮、抑鬱、恐懼、緊張、憤怒等；另一方面，上述心理異常又可成為誘發哮喘發作的重要因素，兩者之間互為因果，惡性循環，使得哮喘反覆發作，遷延不愈。

    慢性心理應激反應屬於中醫『情誌異常』範疇。中醫學認為，肝主疏泄，具有調理氣機、調暢情志、通利氣血的功能，情志活動與肝的疏泄功能密切相關。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，心情舒暢，情志和合。反之，若情志失和則肝鬱而不達，氣血失調，臟腑功能紊亂而產生各種心身疾患。

    氣鬱質哮喘發作的中心環節為肝失疏泄，氣機郁滯，肝肺失和。因此，調肝理肺法乃治療哮喘發作的重要治法之一。

    調肝理肺法由北京東直門醫院武維屏教授提出，旨在調氣機、暢情志、和氣血、化痰瘀、適寒熱、理虛損，肝肺和合，樞機通利，氣機升降相宜，開闔有序，而風、火、痰、郁、瘀不生，無犯肺致哮之虞。其代表方『哮喘寧顆粒』，由柴胡、白芍、枳殼、黃芩、清半夏疏肝理氣，和調樞機，既調氣鬱之體，又解肝鬱之證；由地龍、鈎藤、前胡、葶藶子、炙麻黃解痙平喘，降逆止咳以治肺氣上逆，氣道攣急之咳喘。全方肝肺同治，『體-病-證』並調，臨床應用30餘年，療效顯著。

    若哮喘易於夜間發作，同時伴有精神抑鬱，上腹脹滿，暖氣吞酸，飯後尤甚者，證屬肝胃不和，肺失清肅，現代醫學認為與胃-食道返流有關，治當疏肝和胃，降逆平喘，方選四逆散合旋覆代赭湯主之，藥如柴胡、白芍、枳殼、旅覆花、代赭石、厚朴、枇杷葉、蘇子、黃連、吳茱萸、陳皮、炙甘草等。

    痰濕質

    該類哮喘患者肥胖者居多，常合併支氣管擴張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵等疾患，易被感染所誘發，病情反覆發作，不易控制。先賢云：『痰為哮病之夙根』『脾為生痰之源，肺為貯痰之器』，故痰濕內蘊，肺氣鬱閉，升降失司為此類哮喘發作的主要病機。

    根據患者『體-病-證』特點，確立化痰祛濕，降氣平喘為治法，以麻杏二三湯為主方進行化裁。方中以二陳湯化痰祛濕以調痰濕之體；以三子養親湯降氣化痰，體證並治；以炙麻黃、杏仁、厚朴開宣肺氣，降逆平喘以針對肺氣鬱閉，升降失司之病機。全方宣降同施，『體-病-證』兼顧，適用於哮喘發作期或慢性遷延期以『痰濕』為突出表現者。

    若脾虛明顯者，可加黨參、白朮、薏苡仁益氣健脾利濕；若合併支氣管擴張者，則合葦莖湯以增清熱化痰排膿之功；若合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵者，可酌加當歸、浙貝、石菖蒲、枳殼、桔梗等活血化痰逐瘀，利氣散結止鼾。

    濕熱質

    濕熱質類患者夏季易發，常合併鼻竇炎，濕疹，支氣管擴張等，哮喘急性發作期和慢性遷延期均可見到。

    清•王士雄【溫熱經緯】云:『夏季濕熱鬱蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰。』析其病因病機，乃因濕熱之人復感外邪，新舊合邪，濕熱交蒸，壅滯三焦，痹阻於肺，肺氣上逆，故發為咳喘。

    根據患者『體-病-證』特點，確立清熱利濕解毒，降氣化痰平喘治則，以甘露消毒丹為主方進行化裁。方中茵陳、滑石、藿香、通草、石菖蒲、白豆蔻清熱利濕化濁以調濕熱之體，射干合杏仁降氣化痰平喘以針對氣機壅滯、肺氣上逆之病機，連翹、薄荷、黃芩、浙貝疏風清熱解毒、化痰散結利咽以應對濕熱膠結，疫毒上攻之證。全方『體-病-證』兼顧，上、中、下三焦並調，內外兼治，圓機法活，俾氣機暢通，則諸症自除。

    若外感症狀明顯者，可酌加牛蒡子、淡豆豉、厚朴以增疏風散熱、宣肺降逆；合併鼻竇炎者，可酌加生薏米、敗醬草、魚腥草以清熱利濕解毒。

    血瘀質

    血瘀質類患者一般年齡較大，病程較長，常與其它體質如氣鬱質、氣虛質等相兼為患。除哮喘表現外，臨床常伴有面色晦暗，口唇青紫，胸痛，舌暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀或結代等瘀血內阻證候。

    久病入絡，瘀血內阻，樞機不利，升降失和，肺氣上逆，哮喘乃作，治當理氣活血通絡，降逆化痰平喘，方用血府逐瘀湯加減化裁。方中以桃紅四物湯合牛膝活血化瘀通絡，既調血瘀之體，又治瘀血內阻之證；四逆散合桔梗、前胡調樞機，和升降，化痰止咳平喘以策應哮喘樞機不利，升降失和之病機。全方『體-病-證』兼顧，氣血雙調，升降同施，標本兼治，為哮喘血瘀質之首選。

    若伴有咽部不適，局部暗紅明顯者，可酌加玄參、鬱金、木蝴蝶等涼血活血，生津利咽。

    氣虛質

    氣虛質類患者易反覆外感，常與痰濕質相兼為患，在緩解期表現明顯，以肺脾氣虛證居多。

    肺氣虛則衛外不固，外邪易侵，哮喘易發；脾氣虛則健運失司，痰飲內停，潛伏於肺，漸成夙根，故此類哮喘治當益氣健脾化痰，方用玉屏風散合六君子湯加減化裁。方中黃芪、白朮、防風益氣固表，祛風散邪以除哮喘之誘因；黨參、白朮、茯苓、炙甘草益氣健脾，培土生金以杜生痰之源。二方合用，標本兼顧，體證雙調。陳皮、法半夏、炒薏米、桂枝、蘇子溫肺化痰利濕，降逆止咳平喘以治哮喘痰飲內停，肺氣上逆之病機。全方『體-病-證』三維合一，標本兼治，驗之臨床，療效頗佳。

    若以肺腎氣虛，攝納無權為主要臨床表現者，可常服發酵冬蟲夏草菌粉補腎益肺，止咳平喘。

    陽虛質

    陽虛質類患者常見於哮喘病程日久或重症哮喘（如激素依賴型哮喘），在緩解期和急性發作期均可見到，常與痰濕質兼夾為患，且以肺腎陽虛證居多。

    此類哮喘臨床表現皆因肺腎陽虛引起，可歸納為以下三個方面：1.肺腎攝納失常之喘息氣短，呼吸困難；2.腎失溫煦之畏寒肢冷，腰膝酸軟；3.肺失通調、腎失氣化之痰飲水停，小便不利。

    根據『體-病-證』特點，在緩解期可選用綜合調理的方法：如冬病夏治三伏天穴位貼敷消喘膏（由白芥子、細辛、甘遂、元胡、麝香等藥物組成）溫陽散寒，活血通絡；霧化喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）溫腎納氣平喘；口服百令膠囊補腎益肺，止咳平喘。臨床實踐表明，此綜合療法可明顯改善患者陽虛體質，延長哮喘緩解期，減少復發次數，提高生活質量。

    若有外感風寒誘發者，可選用麻黃附子細辛湯溫陽解表，散寒平喘；若臨證表現為上實（痰濁壅盛）下虛（腎陽虧虛）、虛實錯雜者，可選用蘇子降氣湯溫腎納氣，化痰降逆，藥如蘇子、當歸、陳皮、法半夏、前胡、厚朴、肉桂、炙甘草等。

    陰虛質

    陰虛質類患者常見於咳嗽變異型哮喘和激素依賴型哮喘臨床表型。

    咳嗽變異型哮喘每於秋季發作，乾咳少痰，持續不已。秋天燥氣主令，陰虛之體易受燥邪侵襲，耗津灼液，肺失清肅，上逆而咳。縱觀『體-病-證』特點，以疏風清肺化痰，養陰潤燥止咳為治療法則，以桑杏湯為主方加減。方中以南沙參、麥冬、百合養陰潤肺以調陰虛之體；以桑葉、杏仁、浙貝、炙杷葉肅肺潤燥化痰以策應其發作之病機；以蟬衣、淡豆豉、梔子疏風清熱以策應燥熱傷肺之證。全方清宣涼潤，『體-病-證』兼顧，環環相扣，故藥簡效宏。

    激素依賴型哮喘患者激素撤減前主要表現為陰虛火旺，痰熱內蘊,升降失司。故治以滋陰降火，清熱化痰，降逆平喘，方選知柏地黃丸合金水六君煎加減。藥如知母、黃柏、當歸、熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、陳皮、清半夏等。

    若患者在激素撤減中表現為陰陽兩虛，寒熱錯雜，痰瘀互結者，可予烏梅丸調補陰陽平衡，活血化痰，降逆平喘。臨證當審其陰陽之偏虛，寒熱之偏盛，誘因之兼夾等因素，及時調整藥物比例，加減化裁。

    【病案舉例】

    牟某，男，34歲，以『咳嗽、喘息反覆發作8年』為主訴，於2014年12月24日就診於王琦教授門診。患者自述8年前感冒發熱後出現咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持續1月不緩解，後診斷為過敏性哮喘伴過敏性鼻炎，對花粉、粉塵、塵蟎過敏，冷空氣和煙味刺激可誘發咳嗽症狀，曾用沙丁胺醇氣霧劑緩解症狀。刻診：喘息，夜間或勞累後加重，時有夜間憋醒現象，咳嗽，咯黃稠黏痰，冷空氣刺激後鼻炎加重，流黃涕，頭痛惡風，舌淡紅，苔白滑，脈滑數。

    處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，辛夷花10克，蒼耳子6克，旋覆花15克，枇杷葉15克，桃仁10克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。

    二診（2015年1月14日）：喘息明顯緩解，夜間憋醒次數減少，咳嗽減輕，咯痰白黏，不易咳出，時有腹脹，鼻炎未再發作，舌淡紅，苔白滑，脈滑數。上方去炙蜂房、辛夷花、蒼耳子、地龍、枇杷葉，加蘇子15克，白芥子10克，萊菔子20克，浙貝15克。30劑水煎服，日一劑。

    三診（2015年1月26日）：諸症明顯緩解，夜間不再胸憋，遇風偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黃白相兼，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。

    處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。３周后電話隨訪，病情穩定，未再發作。

    【按】：患者素有過敏性哮喘合併過敏性鼻炎病史，屬『特稟質』之體，既有『稟賦不耐』的體質因素，又有哮病氣機怫鬱化熱，肺氣上逆的病機存在，且有痰熱蘊肺的證候出現。因此，王琦教授根據『體-病-證三維診療模式』，初診以烏梅、赤芝、蟬衣（調體方）脫敏扶正以調體，以麻杏石甘湯（主病方）清熱宣肺、降氣平喘以針對哮病發作之病機，以桃仁、金蕎麥、旋復花、枇杷葉清熱化痰針對哮病痰熱蘊肺之證，另以辛夷花、蒼耳子疏風通竅；地龍、僵蠶、蜂房體病雙調，既能脫敏調體，又能息風止痙。二診時，患者證候發生改變，由痰熱蘊肺證演變為痰濁內阻證，故處方保留調體方和主病方不變，以三子養親湯合浙貝母化痰降逆消脹。三診時，患者病情漸趨穩定，咳、痰、喘明顯緩解，仍留有少許風、痰、熱象未清，王琦教授重用一味金蕎麥，既能清熱解毒，散風化痰以除其夙痰，又能健脾利濕，培土生金以善其後。

    縱觀整個治療過程，王琦教授以調體方和主病方貫穿治療始終，根據證候演變特點加減用藥，既是『體-病-證三維診療模式』靈活運用的典範，又是其『主病主方』學術思想的體現。