【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（六）

    本案病發於暑天，急性起病，從中暑考慮，應該是內傷基礎上的外感病。暑熱開泄，雖有『表證』，但不宜開表，只宜清解暑熱。暑熱瀰漫三焦，阻滯氣機，雖有氣機升降失常，但病變初起，只宜化氣利濕而治肺利三焦，不宜過早升降脾胃。葉氏明確提出：『暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。』本案治療，淡滲佐以微辛，清暑利濕中暢利氣機，強調『上病治上』，不宜早用中、下焦藥物。

    【葉案】：

    姚 奔走氣亂，復飲燒酒，酒氣辛熱，有升無降，肺氣膹郁，上下不通。舌白消渴，氣結自胸及腹，澼澼自利不爽，周身膚腠皆痛，汗大出不解。無非暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。群醫消導苦藥，但攻腸胃，在上痞結仍然。議淡滲佐以微辛，合乎軒岐上病治上之方。

    西瓜翠衣 川白通草 大豆黃卷 馬兜鈴 射干 苡仁

    解讀：

    大便瀉下不暢，胸脘腹氣阻痞脹，如為內傷病證，辨治首先考慮中焦脾胃。『群醫消導苦藥，但攻腸胃』，當是基於這一認識。

    身痛汗出，從傷寒學說體系考慮，當有『太陽病』，有外感表證。結合前面見症，從六經辨證體系，可考慮表里同病，太陽、陽明合病或太陽、太陰合病。

    但，如屬傷寒太陽病，身痛時不應該有『汗大出』（可以有汗出），也不應該有『舌白消渴』。特別是季節在夏暑，傷寒相對少見，即使患傷寒太陽病，起病如有身痛，一定會伴無汗。

    中醫臨床上，辨病是極其重要的。如辨外感病與內傷病，辨傷寒與溫病，辨外感溫病與伏氣溫病，辨風溫與暑溫等等。每一種『病』都有其相應的辨治體系。

    本案病發於暑天，急性起病，從中暑考慮，應該是內傷基礎上的外感病。

    暑熱開泄，雖有『表證』，但不宜開表，只宜清解暑熱。

    暑熱瀰漫三焦，阻滯氣機，雖有氣機升降失常，但病變初起，只宜化氣利濕而治肺利三焦，不宜過早升降脾胃。葉氏明確提出：『暑濕熱氣，始由肺受，漫布三焦。』

    本案治療，淡滲佐以微辛，清暑利濕中暢利氣機，強調『上病治上』，不宜早用中、下焦藥物。選用西瓜翠衣輕走上焦，解暑熱，滲暑濕。合通草、大豆黃卷、苡仁利濕清熱，馬兜鈴、射干清肺利肺。全方輕清走上，利濕清熱，流暢氣機。

    本案消渴汗大出，暑熱較甚，故不用杏仁、豆蔻等辛苦溫之品化氣除濕，而選用西瓜翠衣、馬兜鈴、射乾等辛苦寒之品清熱除濕。

    本案內傷於『奔走氣亂，復飲燒酒』，而非內傷脾胃氣虛。倘內傷脾胃氣虛之體復感暑濕，則又當考慮李東垣『清暑益氣湯』類方。

    同為傷暑，汗大出，消渴，本案『舌白』（白膩）有濕（當有脈不洪大），故不用白虎加人參湯。

    同為傷暑，『舌白』，本案為病變剛起，暑濕漫布三焦，但病變關鍵病位在於上焦肺，故不用走中焦的白虎加蒼朮湯。