【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（五）

    【葉案】:

    周 病起旬日，猶然頭脹，漸至耳聾。正如【內經】所云：因於濕，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混氣之象。況舌色帶白，咽喉欲閉。邪阻上竅空虛之所，諒非苦寒直入胃中可以治病。病名濕溫，不能自解，即有昏痙之變，醫莫泛稱時氣而已。

    連翹 牛蒡子 銀花 馬勃 射干 金汁

    解讀：

    吳鞠通在【溫病條辨】中指出：『濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏於濕者也。』

    本案為濕熱困阻上焦。

    濕熱困阻，達十日之久不解，上焦清竅漸閉，見頭脹、耳聾、喉阻。舌色帶白為濕阻之徵，鼻衄為肺熱之象，肺氣痹阻為呃忒之因（【溫病條辨】中有：『太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，俗名為呃，宣痹湯主之。』）。

    本案倘從【傷寒論】辨治體系考慮，非太陽病，非陽明病，非三陰病，只能辨為少陽病。頭脹、耳聾等諸清竅病症，以及舌色帶白（『舌上白苔』），也符合少陽病。但如何治療？顯然，柴胡劑似乎不適。

    濕熱鬱閉日久，諸竅漸閉，有『昏痙之變』，治療當分消濕熱，佐芳香開竅，或兼清心護心之品。但方中用藥似極平淡，清熱有餘而化濕不足，也乏開竅之品。為什麼？

    銀花、連翹辛涼清散，牛蒡子、馬勃、射干清熱解毒利咽，金汁清熱解毒醒神。從用藥中分析，本案治療似乎不急於治療濕熱，而急於治療『咽喉欲閉』。

    咽喉閉可使人立亡，急則治標，急以解毒利咽而開喉閉。

    本案用方，吳鞠通在【溫病條辨】中去金汁，制定為銀翹馬勃散，用治濕溫喉阻咽痛。

    『濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。』『銀翹馬勃散方（辛涼微苦法）：連翹一兩，牛蒡子六錢，銀花五錢，射干三錢，馬勃二錢。上杵為散，服如銀翹散法。不痛但阻甚者，加滑石六錢，桔梗五錢，蘆根五錢。』

    吳氏將本方視為治療咽痛方，且視咽痛為熱甚，咽阻為濕甚，濕甚時需加化濕利氣之品。