【傷寒論】：治水方之苓桂術甘湯

    機體水液代謝平衡，人體生命活動才能正常，一旦代謝失衡，就易導致『水』病。

【水液在體內運行的方式】

    我們喝進去的水是如何在體內代謝運行的呢？正常的水液在體內運行必須以『氣』的形式，也就是液態的水必須轉變成氣態的『氣』才能運行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動力——火，生理的火就是人的陽氣，陽氣的溫煦、蒸化作用促使水轉變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個過程中醫稱之為『氣化』。

    如果陽氣不足，就會使體內水液不能轉換成氣，停聚在身體的某一個部位，停聚在鬆軟的皮膚組織下導致水腫，或是停聚在胸、腹腔導致胸水、腹水，也可能停聚在內臟，形成五臟水病。故水病的發生，很大程度上是由於陽氣或者說『火』的不足，因此在治療水腫這些疾病時，往往加些溫陽的藥物，以促使水儘快轉為氣運轉全身。正如張仲景說：『病痰飲者，當以溫藥和之。』

【水液代謝失常的病症】

    若人體的水液代謝失常，會表現出許多病症，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病症，可導致各個系統出現問題。如有個老太太，從東北來，患眩暈症，診為『梅里埃病』，已得病半個月。發作時天旋地轉，站立不穩，噁心嘔吐，吐出物儘是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時須由兩人攙扶，否則必坐立不穩倒地，問話時兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫看來，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。

    水、濕、痰、飲等的滋生，統稱為水液代謝失常病症，一般認為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時難以截然劃分，所以有『水濕』、『水飲』、『痰飲』、『痰濕』等不同名稱，突出顯示中醫的整體觀念特色。

【【傷寒論】是如何治水液病的】

    【傷寒論】治水病可謂層次分明，基本上分為三個層次：化水（飲）、利水、逐水。

    當水濕不甚，可採用溫陽化氣的方法治療，就是通過用溫陽藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽一照，則即刻蒸發一樣，這叫做化濕法、化飲法，【傷寒論】中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬於這類方劑。

    當水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時便要燥濕、滲濕，燥濕就是用乾燥的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內的過程，所以滲濕就是用補土的藥，脾屬於土，補脾就是補土，就是使用健脾的藥去達到滲濕的目的，甚至有的藥就是要用黃土來炒，如土炒白朮等，【傷寒論】中的苓桂術甘湯、理中湯等屬於這類方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯合使用，也不可太絕對劃分。

    如果體內水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費時、費事了，這時最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，【傷寒論》裡的五苓散、真武湯、豬苓湯屬於這類方劑。

    但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴重，那就要強力疏導泄洪了，這就是中醫的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強烈的瀉下作用，服用後不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時應特別小心，中病即止。【傷寒論】中的十棗湯、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬於這類方劑。

【苓桂術甘湯的組成及功效】

    苓桂術甘湯就是由茯苓、桂枝、白朮、甘草這四味藥組成，是化濕、滲濕、利水的結合。

    茯苓是菌類的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過增加小便量將體內多餘的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時，茯苓還有健脾寧心的作用。

    桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽化氣的作用，它屬於樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開胃健脾，擴張血管，從而將多餘的水分『化』掉，比如陽光一照，水分即蒸發。

    白朮是一個苦溫的藥物，能夠補益脾氣，乾燥濕邪，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。

    甘草，一方面補益脾氣，能夠修補組織，另一方面調和其他藥物，使各個藥物更加協調工作。

【苓桂術甘湯治眩暈】

    上述那個梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白朮甘草湯（簡稱為苓桂術甘湯）治療，此方是【傷寒論》裡的重要方劑，張仲景用它來治療因脾虛導致的水飲內停。中醫所講的『脾』，是一個功能單位，包括整個消化系統的功能。人出生後，即賴攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫把脾叫做『氣血生化之源』、『後天之本』。我們的飲食，先經過胃的初步消化，其中的營養成分由脾運轉到全身，中醫稱為『脾運化水濕』，相當於西醫所講的小腸的吸收功能。如果由於疲勞過度，或作息不規律，起居失宜，或思慮過度傷脾，或飲食不節等，都會導致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運化體內的水濕，於是水濕就會停聚下來，形成水飲、痰濕等，就會導致很多疾病，這時就用苓桂術甘湯治療。

    【傷寒論】苓桂術甘湯條下講脾虛水停可導致許多種病症，如『心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩……身為振振搖』，包括有消化系統、心腦血管系統、神經、內分泌系統的疾病。如『心下逆滿』，就是講的消化系統的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱胃為『心下』，意思是胃脘脹滿、噁心、嘔吐、呃逆等。『氣上沖胸』，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖於心胸，往往導致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑。『起則頭眩……身為振振搖』就是站立時頭目眩暈，使之身體搖動，站立不穩，這種眩暈發作多伴有噁心嘔吐的症狀，相當於我們現在所說的梅里埃病，中醫認為由中焦水飲上泛於清竅所致，可以說苓桂術甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說的梅里埃病的病例就屬於張仲景講的『起則頭眩……身為振振搖』的情況，即開苓桂術甘湯，合上張仲景【金匱要略》裡的另一個方子澤瀉湯（澤瀉、白朮），只服一周，就基本上痊癒了。

【苓桂術甘湯治『水心病』】

    我的老師、已故著名傷寒學家劉渡舟先生把這個方子用得非常神奇，根據『氣上沖胸』的記載，治癒了許多水氣凌心的心臟病，劉老把這一型心臟病命名為『水心病』。

    望色：多見面色黧黑，此為『水色』。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現類似色素之黑斑，名為『水斑』。

    察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。

    切脈：或弦，或沉，或沉弦並見，病重者見結代或沉弦不起。

    辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個50歲男性病人，經常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過一段時間，臉頰出現黑斑。突然有一天，發生心絞痛，送醫院治療，冠狀動脈堵塞，放了三個支架。（3）心悸，多發於晨起、夜臥、飲食之後，或伴有左側頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現為動則胸悶發憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

    他曾治一個40多歲男性病人，形體肥胖，患『冠心病』、『心肌梗死』而住院，救治兩月有餘，功效不顯。來診時見心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發作。每當發作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見有結象。辨證為水氣凌心之『水心病』，由心陽不足，血脈不利所致。用苓桂術甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸症明顯減輕。但脈仍有結象，猶顯露出畏寒怕冷的陽虛見症。於上方中加附子、肉桂，以復心腎陽氣。又服3劑後，手足轉溫，不再惡寒，但仍時有心悸、氣短，再於上方中加入黨參、五味子，以補心肺脈絡之氣，連服6劑，諸症皆愈。

【苓桂術甘湯治水氣痰飲】

    水氣、痰飲是中醫認為的一個致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動不定的特點，所以能在體內引起許多種疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。

    心血管『怪病』：再舉一個導師劉渡舟用苓桂術甘湯治療的『怪病』病例。

    一冠心病患者，發病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病症狀外，還有一個頗為奇怪的症狀，就是不時地口中嘶嘶作響，作響時從咽喉氣門向上噴吐白沫，能噴出一米之遠，甚為痛苦，就診時恐怕白沫噴到大夫，特將頭扭向一邊。伴有噁心，咽喉哽噎，頭沉，手顫。舌紅，脈沉弦而滑。劉渡舟診斷為水氣凌心證。處以苓桂術甘加澤瀉、半夏、生薑汁。14劑而愈。

    消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系統疾病，胃脘脹滿，沒有食慾，噁心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術甘湯也很靈光。本方補中氣的作用很強，經常服用可增加免疫力，防止感冒。

    呼吸疾病：呼吸系統方面，如痰飲所導致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術甘湯較好。支氣管哮喘發作期用宣肺平喘藥得到控制後，為根除痰飲，經常用苓桂術甘湯善後處理，因中醫認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反覆。

    五官疾病：上述所說的梅尼埃病，是苓桂術甘湯運用於五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術甘湯，如用於眼科之視神經乳頭水腫病就很好，我有一個從小一起長大的朋友，2000年患視神經乳頭水腫，視力下降很快，原來雙目都1.5的視力，一年內下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來脾虛，大便不成形，經常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細。用苓桂術甘湯加人參、菊花、枸杞子、車前子，服用三個月，雙目視力恢復到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車前子、牛膝。

    慢性鼻炎、過敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流於口腔、咽喉，用苓桂術甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個月後，鼻炎又發，鼻涕流入口腔，感覺清稀寒涼，不時吐唾沫，外出時隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十數口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細無力。因為吐物清稀、怕冷，陽虛現象，用苓桂術甘湯合上理中湯，服用3周，治癒。

【苓桂術甘湯加減】

    苓桂術甘湯用於臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結代，則減去白朮而加五味子；若濕痰作咳，則減去白朮而加苡米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。