談葛根湯臨證應用

【方劑組成】

    葛根湯：葛根（四兩），麻黃（去節，三兩），桂枝（去皮，二兩），生薑（切，三兩），甘草（炙，二兩），芍藥（二兩），大棗（擘，十二枚），上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。

【藥物分析】

    葛根，【神農本草經】言其：『味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。』胡希恕先生曾在傷寒論講座中說：『葛根有治項背強之特能』。以【本經】所述『主諸痹，起陰氣』及【傷寒論】用其治項背強來看，它仍主要為解表藥，如【傷寒論】34條太陽陽明合病獨任半斤葛根以解表，可為葛根能解表之佐證。同時葛根味甘平，並主消渴、嘔吐、解諸毒而宜於陽明，一物而兼治表里之陽症，故而【傷寒論】32、33條用之以治太陽陽明合病。

【條文分析】

    本方既有麻黃湯去杏仁發汗解表，又含桂枝湯全方健胃生津液以解肌，並加葛根主治項背強。讀【傷寒論】葛根湯方時常想：即是表實類方，何不以麻黃湯加葛根，反而用桂枝湯加葛根？反覆理會原文後，方有所悟。

    葛根湯原文有：【傷寒論】第31條『太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之』，【傷寒論】32條『太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之』，【金匱要略·痙濕暍病】第12條『太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之』。

    將原文所列症狀大致分類可得：第一組，六經歸屬:太陽病及太陽陽明合病。第二組，葛根特有症狀：項背強几几、口噤不得語，欲作剛痙。第三組，表實症：無汗。第四組，表虛症：惡風、小便反少、氣上沖胸。第五組，陽明症狀：自下利。從以上簡單分組之後可以看出，葛根湯條文中所列症狀有以下特點：一、以太陽表陽證為主，太陽陽明合病表證明顯時可用，如【傷寒論】第32條。二、表證中有表實即麻黃證亦有表虛即桂枝證，這一點與【傷寒論】23條桂枝麻黃湯各半湯極其相似，【傷寒論】第31條及【金匱要略·痙濕暍病】第12條均有此特點。三、項背強、抽搐為葛根特有的藥證，但不是判斷用葛根的唯一標準，如第32條無項背強。

【結論總結】

    表不解，項背強，喘不劇，發汗而不傷津，解肌而不實實。

    結合以上分析葛根湯方證，葛根湯為麻黃湯以葛根易杏仁合桂枝湯而成，即桂枝麻黃各半湯而增加劑量，故而言其為大各半湯亦不為過，與條文述證方證相合。方為太陽證方，發汗力介於麻黃湯與桂枝湯之間，為至平至穩之發汗方，有發汗而不傷津液，解肌而不增表實之優點。其方證辨識的眼目為除項背強而喘不劇之外，既有麻黃證又有桂枝證，但表證明顯而桂枝麻黃各半湯不足以治之者。胡希恕先生曾說：『依據經驗，感冒、咳喘鬚髮汗者，與本方較麻黃湯為優，尤其發熱無汗而惡寒劇甚者，不問項背強急與否多宜本方主之』，此實經驗之談，然實踐後得此結論背後，亦與本方兼麻黃湯、桂枝湯二方之長不無關係。

【驗案舉隅】

    患兒李某，男，2歲，2015年5月來診。感冒後鼻塞流清涕，飲水不多，飲食二便可，睡眠正常，無餘症，舌苔薄白，脈浮不緊亦不細弱，觸診身無汗出，兩手心亦無汗。此患兒太陽表證顯然，然而雖無汗而脈不緊，用桂枝湯恐礙於無汗，用麻黃湯又恐過汗傷津液，遂予葛根湯，一劑知，二劑鼻塞流涕盡解。