袁紅霞活用經方治療腹脹

袁紅霞，天津中醫藥大學教授、博士生導師，注重『讀經典，做臨床』，尤其擅長經方的臨床應用，形成了經方治療消化系統疾病及相關疑難雜症的特色與優勢。現將其用經方治療腹脹的經驗介紹如下，與同道分享。

何為腹脹？腹脹是以腹部脹滿，觸之無形，或兼有疼痛為特點的病證。腹脹在【內經】中稱之為『腹脹』『月真 脹』『腹滿』『中滿』『腑氣滿』。

【病因病機】

腹脹因飲食停滯胃腸，阻滯氣機；或因情志抑鬱，氣滯鬱結所致，責之於胃腑氣實，屬實證。腹脹因素體脾臟虛弱，氣機壅滯；或因脾臟虛弱，水飲不化，成為正虛邪實之證，責之於脾臟氣虛，屬虛證。因此，清代醫家柯韻伯提出了『實則陽明，虛則太陰』之說，提示了太陰脾與陽明胃臟腑之間的相互關係，高度概括了脾胃的病變規律。

【腹脹辨證】

【素問·至真要大論】曰：『諸濕腫滿，皆屬於脾。』主要說明凡以水濕聚留而引起的浮腫、腹脹滿者，大都屬於脾臟疾病，多由脾失健運、水濕停滯所致。故【素問·髒氣法時論】提出了：『脾病，虛則腹滿腸鳴。』此文提示了脾氣虛，運化水飲失職，飲邪阻滯胃腸，而成腹滿腸鳴。當脾胃氣機不暢，斡旋失職，清陽不升，濁陰不降，可見【素問·陰陽應象大論》裡描述的『濁氣在上，則生月真 脹』之象。所以，在【傷寒論注】則提出了『蓋腹滿、嘔吐是太陰陽明相關證』。

腹脹有虛實。【本經疏證】言：『脹滿而按之痛者為實，不痛者為虛。』【金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治】曰：『病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。』【景岳全書】亦提出了：『可按者為虛，拒按者為實。』腹脹何以『按之不痛者為虛』？因為正氣不足，脾虛氣聚，虛氣痞塞脹滿，並非有形實邪充斥，故雖見腹部脹滿，而按之可助脾氣運轉，氣機得通，通則不痛，即或疼痛，但按之痛減，且喜熱熨。腹脹何以按之『痛者為實』？有形實邪（宿食、瘀血、水飲、痰熱、蟲積等）或實熱燥屎蘊結胃腸，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚於滿，脹滿無減輕之時，不通則痛也。

【驗案舉隅】

陽明腑實兼太陽證（厚朴七物湯）

王某，女，7歲，2013年4月1日就診。

主訴：感冒咳嗽兩天。因受風而致咳嗽，乾咳無痰，鼻塞流清涕，惡風，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質干，日一行，納寐可，小便調。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數。證屬里實已成，復感外邪。治以表里雙解，方用厚朴七物湯加味。

處方：厚朴6克，枳實6克，熟大黃3克（後下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生薑4片，大棗5枚。

服藥3劑，脘腹脹滿基本消失，大便日一行，質可，咳嗽亦基本消失。

按：厚朴七物湯見於【金匱要略·腹滿寒疝宿食病篇】，由厚朴三物湯合桂枝湯去芍藥組成。厚朴三物湯治療腹滿痛便閉之里證，主治『陽明熱結氣閉證』，重用厚朴八兩，厚朴倍大黃，是以氣藥為君，以厚朴、枳實專泄胃腸壅滯之氣，以大黃瀉熱通便。全方治療陽明熱結氣滯不通而脹滿者。桂枝湯調和營衛，解肌透表，因原方治療腹滿而不痛，故去芍藥。本證兼有腹痛，故仍保留芍藥以緩急止痛之效。

厚朴七物湯治療腹滿表里同病，腹滿與發熱（兼表證）並見者，筆者臨證常用於小兒外感發熱多因停食着涼引起者（小兒胃腸感冒），『內傷食滯，外感表邪』，用之每獲收效。

陽明里實兼少陽證（大柴胡湯）

葛某，女，50歲，2014年6月2日就診。

主訴：脘腹脹滿疼痛1月余，食後加重。患者自述因近日情緒緊張，導致脘腹脹滿疼痛，食後加重，伴有噯氣矢氣多，口乾口苦，時烘熱汗出，大便2日一行，質乾量少，解之費力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。證屬陽明少陽合病。治以和解少陽兼瀉下陽明腑實，方用大柴胡湯。

處方：柴胡15克，枳實15克，白芍15克，黃芩10克，半夏10克，熟大黃10克（後下），生薑4片，大棗5枚。

服藥7劑，諸症皆緩，自覺脘腹脹痛明顯減輕，噯氣減，大便2日一行，質可。後調理1周乃愈。

按：大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草之補益，加大黃、枳實、芍藥攻里而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是以和解為主而兼瀉下並用的方劑。其配伍，既不悖少陽禁下的原則，又可表里同治，使少陽、陽明雙解，可謂一舉兩得。柴胡、黃芩以疏泄少陽鬱熱；大黃、枳實內瀉陽明熱結，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛；半夏、生薑和胃降逆止嘔；大棗和中並調和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽、內瀉熱結之功。本方是治療少陽陽明並病的代表方。臨床以往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數有力為辨證要點。常用於急慢性膽囊炎、膽石症、急慢性胰腺炎、急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、神經性嘔吐、腸梗阻等屬少陽陽明合病者。

大柴胡湯體現於現代醫學所說的天然的胃腸動力藥（脹滿），用於胃腸功能障礙及炎症；天然的解痙鎮痛藥，用於膽囊炎、膽結石、胰腺炎患者；天然的脂類代謝調節劑，用於代謝紊亂綜合徵患者（高脂血症與肥胖者）。

太陰脾虛兼氣滯證（厚姜半甘參湯）

尹某，女，34歲，2012年1月11日就診。

主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重。患者常因飲食不節致胃脘及腹部脹滿，噯氣後舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口乾口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細無力。證屬脾虛不運，氣機壅滯。治以健脾和中，行氣除滿，方用厚姜半甘參湯加半夏瀉心湯化裁。

處方：厚朴25克，半夏10克，炙甘草10克，香櫞10克，黃連12克，黃芩10克，乾薑10克，太子參10克，生薑8片。

服藥7劑，藥後脘腹脹滿、口苦等症狀皆緩。後經調理腹脹消失，大便轉常，丸藥善後。

按：【傷寒論】第66條言：『發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。』厚姜半甘參湯治療以脘腹脹滿，食後或晚間明顯為特徵的疾病。臨床可見大腹脹滿，朝輕暮重，重時不喜溫按，舌淡胖有齒痕，苔厚膩，脈沉右弦。脾主大腹，大腹脹滿。自然界和人體的陽氣晝日充足傍晚漸衰，故腹滿表現為朝輕暮重，重時以邪盛為主，故不喜溫按。厚姜半甘參湯主治脾虛氣滯所致的腹脹。方中君以厚朴溫中化濕，行氣消脹；配以人參補中益氣，則消中有補，胃氣得復，脹滿自除。

相傳張錫純曾治一少婦腹脹食不化，短氣，處以苓桂術甘湯加厚朴2兩，病家自作主張，將厚朴加至8兩，才覺舒適，可見厚朴用至24克甚至更大是完全可行的。【傷寒名醫驗案精選】記載：『一人患腹脹，一醫處以厚姜半甘參湯，服後腹脹依然，乃請陳慎吾老大夫高診。陳老認為處方恰當，但劑量不適。原方不變，只將厚朴由9克增至18克，黨參、炙甘草由9克減至3克，服後其脹霍然而除。蓋陳老增厚朴之量在於消脹除滿，減參草之量是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨。』

厚姜半甘參湯原方中厚朴為8兩，人參為1兩，厚朴與人參比例為8：1，但人參再少也並非可有可無，這是虛脹的治療原則。山東中醫藥大學李克紹教授對此有深刻見解，認為消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能不算太弱的情況下，才能發揮作用。如果胃腸虛弱程度已很嚴重，只能先健補脾胃，不能奢望撇開胃腸功能，單靠一包神曲、麥芽就把食物消化掉。本方多應用於反覆吐利或反覆應用大量理氣破氣藥物誤治傷正以後的腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。

太陰脾虛兼停飲證（外台茯苓飲）

袁某，女，21歲，2013年2月4日就診。

主訴：脘腹脹滿伴噁心、欲吐3年余，嘔吐病史2年余。

患者身體羸瘦，脘腹脹滿以食後為重，喜溫喜按。納少，食多則脹，噁心嘔吐，腸鳴，口乾微苦，偶有反酸，大便1~2日一行，便質稀軟，心慌乏力。舌淡紅胖，苔薄白，脈細。方用外台茯苓飲合小柴胡湯加減。

處方：茯苓15克，黨參10克，生白朮30克，炙甘草6克，枳實10克，陳皮6克，白芍10克，當歸15克，川芎10克，柴胡15克，黃芩10克，半夏10克，生薑4片，大棗5枚。

2013年3月13日來診，訴藥後脘腹脹滿明顯緩解，嘔吐未作，噁心、腸鳴諸症亦緩。原方加減治療月余而愈，隨診未發。

按：外台茯苓飲見於【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】附方，治療『心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食』。患者嘔吐日久，必傷胃氣，故見羸瘦乏力。中虛日久，則痰飲內生，飲停心下，阻滯氣機，則見脘腹脹滿、納呆、食少等症。方中茯苓、人參、白朮健脾益氣，助運水濕，使痰飲得化；枳實、陳皮理氣除滿；重用生薑散寒止嘔。諸藥相伍，『消痰氣，令能食』。外台茯苓飲常用於吐後，中焦虛寒，飲停心下之腹脹滿伴心下痞滿（或胸滿）兼見噯氣、納差、食少等功能性腹脹。

外台茯苓飲與旋覆代赭湯均為常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦於噫氣不除、大便虛秘者顯異。外台茯苓飲與半夏瀉心湯同治心下（胃脘）痞滿。但本方證為脘腹脹滿（胃脘與腹部均脹滿），半夏瀉心湯證為單純胃脘（心下）痞滿；本方用於單純里虛寒之證，半夏瀉心湯用於上熱下寒之寒熱錯雜證，臨證不可不辨。

中虛兼脾寒胃熱證（半夏瀉心湯）

傅某，女，57歲，2013年1月30日就診。

主訴：胃脘脹痛1月余。患者近1月持續胃脘脹痛，喜溫按，胃脘稍有熱感，噯氣頻，下肢感涼，乏力，胸悶，心悸，憋氣，納可寐差，多夢，二便調。舌暗紅，苔薄白滑，脈滑。方用半夏瀉心湯合香砂六君子湯加味。

處方：半夏10克，黃芩10克，黃連6克，乾薑9克，黨參10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁6克，陳皮10克，茯苓15克，炒白朮10克，紅景天6克，炒棗仁30克，大棗5枚。

藥服7劑，胃脘脹滿大減，下肢感溫，胸悶氣短緩。按上方加減治療1月，症狀基本消失，半年後隨訪未見復發。

按：患者因胃氣虛弱，中焦斡旋失職，氣滯中焦，升降受阻，而至上熱下寒之證。半夏瀉心湯是治療中氣虛弱、寒熱錯雜、升降失常而致胃腸不和的常用方，又是體現調和寒熱、辛開苦降治法的代表方。臨床應用以心下痞滿、嘔吐瀉利、手足寒涼、苔黃為辨證要點。常用於急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經官能症等屬腸胃不和、寒熱錯雜、脾胃虛弱者。

半夏瀉心湯方證的病機『天氣不降，地氣不升』。辛開組（夏姜）辛以散之，辛以升之，故以夏姜『辛甘以升地氣』 。苦降組（芩連）苦以泄之，苦以降之，故用芩連『苦味以降天氣』。甘調組（參草棗）甘以緩之，甘以補之，甘以調之（一調脾胃之陰陽，二調寒熱之相逆）。劉渡舟說：『半夏、乾薑辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦泄而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調補，和脾胃，補中氣，以復中焦升降功能，此即辛開苦降甘調之法。』

總之，腹脹辨治應着重於恢復脾胃正常生理功能，使脾胃之間有着正常的斡旋之效。胃以通為補，脾以健為運。脾升胃降，則氣機升降有序，則腹脹自除。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)