活用經方治失眠

呂文亮，湖北中醫藥大學教授、博士生導師，臨床善用經方治各種疑難雜症。筆者有幸侍診於側，現將其治療不寐驗案整理如下，以饗同道。

【病機探討】

不寐即失眠。明代張介賓認為：『蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。』對於本病病因病機的認識，他指出陰陽失和，心神不安是不寐的關鍵。李中梓認為不寐當分清虛實，總結為五：『一曰氣虛；一曰陰虛；一曰痰滯；一曰水停；一曰胃不和。』可見，不寐的病因總為虛實兩端，虛則責之於心腎之陰，實當責之於膽胃痰火。呂文亮認為，本病無外乎以下三種病機：一者，少陰腎水虧虛，陰不足以涵陽，致虛陽上浮或心火失濟，出現心神煩亂不安。二者，脾胃素虛或久倦勞傷，導致痰濕困阻，郁久化熱，上灼心肺。或者少陽樞機不利，膽熱犯胃，出現陰陽失交，此類屬中焦虛實夾雜所致，即『胃不和則臥不安』之意。三者，因人臥則血歸於肝，而肝藏血以滋心血，若心肝血虛，子盜母氣或者子母同病，皆可見心神失養。故臨床當隨證變法，觀其舌脈，總歸病機，以此思辨。

【治法方藥】

不寐之治，當崇【黃帝內經】源流，即『補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道，而去其邪』。本病貴在寧心安神為主，但要探究心神不安之由，結合病機，思辨氣血陰陽之虛損以及痰火膽熱等概要。若是腎陰虧虛，當以壯水之劑，填補真陰，稍清君火，輔以重鎮安神之品，如黃連阿膠湯、知柏地黃湯之類。如因痰火偏盛，膽胃失和，當清泄少陽，調和陰陽，清膽和胃，使胃和痰清則神自安，如溫膽湯之類。若逢心肝血虛，營血失榮，出現心煩神亂，當以歸脾湯或酸棗仁湯之類加減，補氣血之虛，因血能養神。

【驗案舉隅】

心腎不交證

患者汪某，女，59歲，因失眠難耐，於2013年12月21日就診。訴3年來，夜間入睡困難，咽干，口中異味，咽中有痰，腰酸痛，夜尿2~3次，雙膝酸軟乏力，偶有嘆息，舌尖紅，苔薄少，脈細滑。中醫診為心火上炎，腎水下虧之不寐，當以交通心腎之方，瀉南補北。處方為黃連阿膠湯加減：黃芩10克，黃連6克，白芍15克，阿膠10克（烊化），川牛膝10克，石斛10克，天冬10克，夜交藤20克，合歡皮20克，珍珠母20克，桑寄生10克，補骨脂10克，生甘草6克，化橘紅10克，7劑，水煎服。

二診(2013年12月28日)：諸症減輕，夜間可入睡，咽中少痰，另訴牙齦微痛，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦滑。此乃陰火偏盛，當續補腎水。處方仍以上方加沙苑子10克，鹽黃柏10克，蒼朮10克，川牛膝20克，去阿膠，14劑。另以上方10劑熬膏，久服。

按：【傷寒論】云：『少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。』少陰病，乃心腎同病，少陰熱化證，此下焦腎水虧虛，不能上濟心火，心火妄動出現心煩不寐。宗仲景之法，當以黃連、黃芩清上焦火熱，白芍、阿膠等物以填補肝腎陰血，陰生火降則神自安和。本案中，患者以入睡困難為主，兼有咽乾等症，舌紅以舌尖為主，定當辨為上焦心火偏盛。另者，咽中有痰，此虛火灼津也。腰酸、夜尿、膝軟等症，當為肝腎陰虧，且腎陽不足，使津液不能蒸騰上榮，偏滲於膀胱也。呂文亮以仲景原方加減，然雞子黃現已不便使用，故養陰之力當加強，故方中加用石斛、天冬入藥，更合珍珠母鎮靜安神，合歡皮解郁安神。此證屬陰虛為主，溫藥不應使用，然腎中陽氣已虛，因此加補骨脂、桑寄生，此『善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭』之意。咽中有痰，而半夏、陳皮之類恐其過於溫燥，故以化橘紅、生甘草代之。複診療效顯著，當以原方不變，而牙齦微痛者，觀其舌色暗紅，此下焦虛火浮越而出，故稍以鹽黃柏清下焦虛火。入冬之月，熬膏之劑，續進補真陰。因此，不寐以陰虛為本，久服緩治方能鞏固療效。

痰火擾心證

患者陳某，女，59歲，於2014年2月15日就診。訴睡眠欠佳十餘年，咽中不適伴有灼熱感。時有呃逆，口中異味較重，口中苦，巔頂脹悶，前額脹悶，顏面潮紅，舌質暗紅，苔膩略厚，脈見滑細數，既往有胃食管反流病史。呂文亮診為少陽與陽明合病，痰濕蘊熱，膽火犯胃，心神不安，故當和解少陽，清火燥濕化痰，兼以行氣和中降逆。擬方柴胡溫膽湯加減：柴胡10克，黃芩15克，黃連6克，法半夏10克，陳皮10克，竹茹10克，茯神10克，生甘草10克，萊菔子10克，鬱金10克，柿蒂10克，旋覆花（另包）30克，決明子20克，牛蒡子10克，磁石20克，烏賊骨20克，7劑，水煎服。

二診（2014年2月22日）：諸症明顯減輕，夜間入睡較前容易，另訴午後有潮熱感，便後肛周潮熱，偶有飛蚊症，舌質暗紅，苔白厚，脈弦。故仍守原方，去決明子，改夏枯草20克，加鈎藤20克，7劑，水煎服，以固療效，不適隨診。

三診（2014年3月8日）：夜間睡眠可，胃脘脹滿，偶有呃逆。於上方加連翹10克，薄荷10克，佛手10克，7劑，水煎服。

按：葉天士【溫熱論】言：『在陽盛之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。』患者脾胃素虛，中焦痰濕偏盛，因『痞堅之處，必有伏陽』，因而日久則化熱生火。中焦火熱，上灼於心，故心神不安，難以入寐。口苦、咽干，小柴胡湯證，而痰濕兼有膽熱口苦，胃氣不和，溫膽湯亦要用之，而去小柴胡湯之參、姜、棗，因其熱已犯胃，豈可以溫藥助之。陽明濕熱出現的前額脹悶，是痰濕阻滯導致陽明經氣機不暢的表現，故方藥中重用行氣的藥物如柴胡、陳皮、萊菔子、鬱金、柿蒂、旋覆花之類。師承梅國強教授用藥經驗，合兩方之用，新在用旋覆花、萊菔子之類降逆和胃，磁石重鎮安神，兼以降氣。複診因仍有午後潮熱，肛周灼熱，濕熱蘊阻大腸所致，為濕熱從陽明腸腑而去的表現，加鈎藤、夏枯草，合牛蒡子可平肝息風明目，去決明子是考慮便後肛周灼熱，續用恐其滑腸，沿用原方，加清腸和胃藥，則病告痊癒。

心肝血虛證

患者周某，女，70歲，於2013年11月30日就診。訴夜間失眠反覆發作數十年，前後多次求醫治療，未見明顯好轉，伴有左側肩臂酸痛不適，有螞蟻爬行感，納差，食滯，舌質淡，苔薄，脈弦細。既往有高血壓以及高脂血症病史。中醫病機當屬心肝血虛，心神失養，筋脈失養，處以養血安神之劑，兼以行氣活血。處方柴胡四物湯合酸棗仁湯加減：柴胡10克，當歸10克，生地20克，熟地10克，白芍15克，川芎10克，夏枯草20克，酸棗仁30克，茯神50克，焦白朮10克，枳殼10克，珍珠母20克，丹參10克，7劑，水煎服。

二診（2013年12月7日）：夜間入睡較前改善，但多夢，手指欠溫，視物昏花，耳鳴，左側肩臂麻木減輕，舌質淡紅，苔薄，脈弦。守上方加密蒙花10克，威靈仙20克，旋覆花10克，改當歸30克，7劑，水煎服。

按：【金匱要略】曰：『虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。』仲景創此方以治肝血不足，導致木不生火，心神失養之證。患者前後多次求醫他處，觀前醫用藥，亦有酸棗仁湯加減者，卻未有療效。此案證雖屬肝血虧虛，但知母之類性寒，此不宜用，患者舌質淡象亦可佐證。中焦虛弱，不能化生營血，而蟻行感之類症狀，當為血虛不榮之故。肝陽上亢，前醫未敢用補血活血之劑，呂文亮加用四物湯以養肝血，少取白朮、枳殼健行中焦，因補宜不滯，補要兼通。肝喜條達而惡抑鬱，因此以柴胡疏肝氣，佐以夏枯草、珍珠母潛陽平肝，可謂深諳補肝柔肝之奧妙。複診效果顯現，又因多夢、手指欠溫等症，加當歸、威靈仙活血通絡，旋覆花合柴胡，引全方入於肝經。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)