大劑紅參 解胰十二指腸術後出血危情

胰十二指腸切除手術複雜、切除範圍廣、涉及器官多、術後併發症多，是風險較高的外科手術之一。其術後出血發生率為2%~18%，導致的死亡率高達14%~38%。一旦發生出血，可行血管造影明確出血位置，選擇內鏡下止血或血管栓塞止血，對大量出血或止血後再次出血的患者及時手術探查。

患者住院時一般狀況

患者李某，男，77歲，主因『黃疸1月余』於2015年7月15日入住首都醫科大學附屬北京中醫醫院。

患者1月前無明顯誘因出現身黃、目黃、小便黃，於當地醫院行腹部增強CT示：膽道梗阻，膽管癌可能，腹膜後多發淋巴結。為求進一步手術治療，收入本院外科。

入院症見：身黃、目黃、小便黃，乏力，納少。近一月體重下降4千克。血常規：白細胞：7.98×109/L，血紅蛋白：103g/L，血小板：393×109/L；生化：直接膽紅素：106.2μmol/L，總膽紅素：164.6μmol/L，谷丙轉氨酶：116.1U/L，穀草轉氨酶：69.6U/L，穀氨酰轉肽酶：1055.8U/L，鹼性磷酸酶：930.7U/L。

中醫診斷：黃疸病，濕熱內蘊。

西醫診斷：膽總管惡性腫瘤，梗阻性黃疸，肝功能異常。

2015年7月20日患者在手術室全麻下行胰十二指腸切除，膽囊切除，空腸造瘺，剖腹探查術。術中切除十二指腸全長，遠端胃，膽總管中下段，膽囊，胰頭、鈎突、部分胰體，肝十二指腸韌帶內脂肪組織，行胃腸吻合、膽腸吻合、胰腸吻合，並於空腸端側吻合口遠側40厘米行空腸造瘺，置入營養管，膽腸吻合口、胰腸吻合口留置引流管，過程順利。術後抗炎，補液，抑酸保護胃黏膜，抗凝，保肝，靜脈營養支持。

患者於2015年8月2日凌晨1:40出現嘔血100毫升，胃腸減壓鮮紅色出血1400毫升，完善胃鏡提示吻合口處潰瘍；腹部增強CT提示：腹腔內積血可能，腹腔及腹腔後積液。行腹腔引流，引出血性液體量約200毫升。予輸血補液等對症治療，生命體徵難以維持。當日20:00介入室行腹腔動脈造影，胃左動脈栓塞術，並轉入ICU治療。請本院急診與重症醫學科劉清泉教授查房指導下一步診治。

查房會診經過

2015年8月3日 10:00劉清泉第一次查房：入ICU後予無創呼吸機輔助通氣，抑酸保護胃黏膜，補液輸血等治療。聽診腸鳴音未聞及。劉清泉床旁查看患者，綜合患者整體情況予處方：紅參90克（另煎），大黃30克，三七粉30克（沖服）。1劑，煎藥室急予濃煎200毫升，空腸管緩緩滴入。服中藥後第2日（即2015年8月4日），腸鳴音可聞及，約2次/分，聲低弱。排黃色稀便3次。

2015年8月4日 11:00劉清泉第二次查房：患者神清，無創呼吸機通氣，仍予補液輸血對症治療。訴偶有口乾，腹脹。查體：腹部膨隆，腹壁略緊張，腸鳴音1次/分。舌暗紅，苔厚膩，脈滑。劉清泉調整處方：紅參90克，大黃30克，厚朴30克，三七粉30克，仙鶴草100克，金銀花90克，3劑，濃煎200毫升，空腸緩緩滴入。

2015年8月8日 9:00劉清泉第三次查房：患者整體狀態改善，改予文丘裡面罩吸氧，尿液深黃，鞏膜及周身皮膚黏膜黃染。每日大便2次，腸鳴音低，雙下肢輕腫。劉清泉調整處方：紅參10克，生黃芪30克，大黃10克，炒白朮15克，黑附片15克，茵陳60克，炙甘草6克，7劑，濃煎200毫升，空腸緩緩滴入。

2015年8月15日14:00劉清泉第四次查房：患者病情穩定，轉回外科繼續治療。症見：神清，周身皮膚黏膜及鞏膜黃染較前減輕，仍有腹脹。劉清泉查房後予：茵陳60克，炒白朮15克，黑附片15克，玄參30克，生地黃30克，生黃芪60克，赤芍60克，靈芝片30克，酒大黃6克，每日1劑，濃煎200毫升，空腸緩緩滴入。

患者經中西醫結合系統治療，黃疸消退，引流管拔除，順利出院。

分析與體會

本案是一例胰十二指腸切除術後出血病例。術後並發大出血，輸血及對症治療無效，介入科動脈造影，並行胃左動脈栓塞止血術。出血考慮與吻合口潰瘍有關，吻合口潰瘍成因不詳，中醫認為氣虛不能生肌收口。故行胃左動脈栓塞術後積極給予中藥干預，治療思路有二，其一為益氣攝血，其二為恢復胃腸氣機升降。患者經歷急性出血，失血性休克，身體極易因應激出現諸多變化。

處方以大劑量紅參益氣攝血為君，大黃通降胃腸為臣，三七粉補氣止血為佐使。臨證治療時，無論中西醫學，都要達到以知為度。本例患者服藥後以脾胃功能恢復為有效，脾胃之氣恢復則可攝血止血，且六腑以通為用，腑氣通則氣血流暢，可無繼發潰瘍出血之弊端。本例患者服藥1劑後，腸鳴音低弱，且出現排便，為藥已中的，守方加味再進。腹仍脹，腸鳴音未全恢復，故依前方加用厚朴，以協同大黃達到通降胃腸之功。加仙鶴草補血並協同三七止血。患者術後復加急性大出血，正氣虛弱，極易感受外邪，故加入金銀花先安未受邪之地。經治療患者失血性休克糾正，未再出現活動性出血，全身狀態改善，但出現黃疸加重。因血已止，脾胃升降已復原，故減人參、大黃用量，停三七粉、仙鶴草止血之品。黃疸日久，術後緩解今又反覆，治法參考陰黃，予茵陳術附湯。

需注意的是，本例患者術後，胃之吻合口尚未長全，不能經口給食物、水及藥物。因其保留有空腸餵養管，故從空腸管給藥。仲景談熱入血室之治療云：『治之無犯中上二焦。』轉引自此處則為『給藥勿犯中上二焦』，這是中藥給藥方式的進一步拓展，為中藥在急危重症中的使用提供了極大方便，重症胰腺炎、胃穿孔等不能經口及胃管給藥者，可借鑑此例，予留置空腸管給藥。但在使用空腸給藥時應注意，空腸管較胃管細小，給藥時應加強護理，防止堵管，尤其是方中有三七粉一類沖服的藥粉時更應及時沖管。本例患者經中西醫治療後順利出院。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)