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[醫藥臨床] 楊春波·脾胃濕熱證治思路及用藥經驗

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休竹客 發表於 2017-1-7 09:17 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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    脾胃濕熱證為臨床常見的脾胃實證。隨着地球氣候的轉暖、生活水平的提高、飲食結構的變化和藥物的濫用,本病證已呈上升趨勢,它可出現於各個系統的許多疾病,而與消化系統疾病密切相關。由於其病邪的特殊性,所以給臨床診治帶來了一定難度。

楊春波教授為第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,福建中醫藥大學附屬第二人民醫院名譽院長,福建省脾胃病重點專科學術帶頭人。

他於1992年在全國率先立題研究脾胃濕熱證及其相關疾病,其診治經驗豐富,對臨床具有較大指導意義。筆者有幸從師於楊春波教授多年,現總結其關於脾胃濕熱證診治思路及用藥經驗如下。

【病因病機認識】

病因

外因:濕熱的邪氣、氣候、環境和諸蟲。

內因:飲食失節、思慮過度、勞倦好藥或脾胃素弱等。

病機

病位在脾胃,因脾主濕屬陰髒,胃主燥歸陽腑。『濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃』,因『同類相召』(清·章虛谷語)。飲食等內傷或脾胃素弱可使脾胃功能失調而濕熱蘊生。

病理含陰陽兩性,可呈濕熱並重,或濕偏重,或熱偏重。

濕邪常滯氣機,久可傷絡。因濕為陰邪易滯氣;氣為血帥,久則絡瘀。

濕邪可以從化。因人體陽氣旺而偏熱重,陰氣盛而偏濕重,還可熱化、寒化,甚至耗氣、傷陽、損陰、虧血。

濕熱能蒸上、旁達或注下。濕熱盤踞中焦,可上蒸擾竅、蒙神、熏肺;旁達肝膽、筋節、肌膚;下流膀胱、前後陰、女子胞等。

【臨床特徵認識】

起病緩慢 病程或潛伏期較長,呈漸進性。

症狀複雜 如知飢不欲食,口渴不喜飲,發熱脈緩,大便溏而不暢,或先干後溏,舌苔膩而黃等陰陽兩性同見之證候。

纏綿反覆 常可反覆和復發。

【辨別標準】

楊春波在臨床調查400例的基礎上,修訂了本證的判斷標準。

主症: ①舌苔黃膩;②胃脘悶脹;③食欲不振;④大便溏或黏液樣 。

次症: ①小便淡黃或黃;②口苦黏,渴喜溫飲;③脘中灼熱或泛酸;④大便里急後重或不暢;⑤身熱;⑥舌淡紅或紅;⑦脈滑或弦緩。

偏重: ①偏熱重:舌紅,苔黃膩干,脈數,口渴喜涼飲,小便黃,大便干或黏液膿血樣。②偏濕重:舌淡紅或淡,苔白膩披黃,脈緩,口苦而淡,小便清,大便稀或溏。

確定: 主症①必備,再加一個主症、一個次症即可。偏盛判斷:舌象必備,再加兩個症狀即可。

【治療思路及用藥】

治療思路

實行五結合,統觀定從治 五結合即病與證、整體與局部、宏觀與微觀、功能與組織、機體與環境的結合。病包括主病與並存病。全面了解,審明主次,形成總觀,決定從治。

脾胃是重點,勿忘它臟腑 脾胃濕熱證病位在脾胃,當然是治療的重點。要調理好脾胃爛谷與運化、升清與降濁之能,勿忘脾胃與其他臟腑的關係,首先是肝、膽與腸,次則心、肺,還有腎、膀胱及女子胞。

辨明實與虛,方能立補瀉 濕熱證當然屬實證,應該用瀉法,但也有兼見氣虛、血弱、陽衰、陰虧等,還有因脾虛失運,導致濕阻熱生等,應分清主次緩急,而立先瀉、先補,或補瀉間用、補瀉兼施。

清化為總則,尚須辨偏重 清熱祛濕是治療脾胃濕熱證的總則,但臨床有濕熱並重、濕偏重、熱偏重的不同,應細辨而施治。

微觀局部變,中醫理論識 對微觀、局部的病理變化,用中醫理論進行認識,然後結合宏觀、整體的辨證而確定治法用藥。

發揚綜合法,飲食要講明 中醫對脾胃濕熱證的治療,除湯藥口服、灌腸外,還有針灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。應依證、症需要結合採用。此外,飲食、勞作的宜忌,一定要講明白,可收事半功倍之效。

用藥經驗

選方

濕熱並重:用自擬方清化飲(茵陳、白扁豆、黃連、厚朴、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁等),或甘露消毒丹、二妙丸、黃芩滑石湯加減。

熱重於濕:連朴飲、白虎加蒼朮湯。

濕重於熱:三仁湯、藿朴夏苓湯、黃連平胃散、達原飲等。

濕熱黃疸:茵陳蒿湯、茵陳五苓散。

濕熱蒙神:菖蒲鬱金湯。

濕熱白:薏苡竹葉散。

濕熱發熱:新加香薷飲、黃連溫膽湯、達原飲。

濕熱下痢:白頭翁湯。

濕熱帶下:止帶方。

用藥

祛濕芳、溫、滲,清熱苦、甘、咸。祛濕有芳化、溫化和滲化之別,濕邪蒸上焦,宜芳香化濕,如藿香、佩蘭等;濕邪阻中焦,當溫燥化濕,如白蔻仁、草果等;濕邪注下焦,應淡滲化濕,如薏苡仁、通草等。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之別,苦寒清熱燥濕,如黃芩、黃連等,是首選藥;若化熱見燥傷陰,當用甘寒,如金銀花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等;濕熱痢、泄,還可清斂,如仙鶴草、地榆炭等。

化濕必理氣,當明寒與溫。祛濕當加理氣,氣行濕易化。然理氣藥性有寒溫。濕偏重,當選厚朴、陳皮等燥濕理氣;熱偏重宜用枳殼、枳實等清熱理氣。

氣滯常血瘀,應知『活』或『化』。氣為血之帥,氣滯可致血瘀,所以理氣還應注意配用祛瘀。然祛瘀有活血(如赤芍、當歸、丹參)和化瘀(如三棱、莪朮、桃仁)之分,且還有涼血(如丹皮、赤芍、西紅花)與溫血(如當歸、莪朮、紅花)之別,當依證選用。

調中分升降,傷食懂谷肉。胃宜降,脾宜升,脾胃升降失調,胃氣上逆當和之、降之,半夏、枇杷葉、旋覆花、竹茹可選;脾氣下陷或清氣失升,應升之、提之,升麻、葛根、桔梗、荷葉可用。傷穀食加麥芽、谷芽;傷肉食加山楂、萊菔子;其他可選神曲、雞內金。

便秘有虛實,宜酌攻、補、調。濕熱化熱結腑,可用涼下,大黃、番瀉葉、虎杖等;濕濁結腑當溫通,草果、厚朴合大黃等;虛秘重用生白朮、蒼朮等;氣秘則調,選木香、杏仁等。

咽為胃之竅,細察熱、瘀、痰。濕熱上熏常致咽痛或癢或梗等感覺,當細察咽部:紅為熱、暗紅為瘀、濾泡為痰或痰瘀交阻,可分別加用馬勃、木蝴蝶、蟛蜞菊、茜草、赤芍、射干、桔梗等。

健脾有溫平,需補審何虛。健脾藥性多溫,故能燥濕,所以白扁豆、蒼朮、白朮為常用藥;然化燥傷陰,當選山藥甘平潤胃養脾。兼見虛證,可伍補藥,但要注意補而不滯,以免阻濕、燥熱。氣虛加生黃芪、絞股藍;血虛添雞血藤;陰虛加玉竹、玄參或白芍合甘草甘酸化陰;陽虛添炮附子等。

乘侮它臟腑,必配用相應法。肝鬱氣滯,當加疏肝理氣,如柴胡、香附、川楝子等;擾心失眠,應合芳化安神,如合歡皮配茯苓等;還夾有腎虛陽浮、濕熱內困而陽不煦衛等出現,當審證加藥。

伴有寒熱作,辨清病位性。伴有畏冷發熱,要辨清在表、在里或半表半里,以及濕熱偏重等。表衛證用藿香正氣散等;半表半里的選蒿芩清膽湯或達原飲等;里濕熱證,依濕熱輕重,擇甘露消毒丹等。

【治療體會】

楊春波認為脾胃濕熱的治療無論用何方法,都要十分注意脾胃運化功能,做到中病即止,勿病輕藥重,病重藥輕,勿妄利、妄消或妄攻。有時寧可再劑或分服,也不用重劑或頓服傷『運』。

對於脾胃濕熱的形成,是因『以濕致熱』『以熱致濕』或『濕熱共致』,歷代醫家多有不同見解。從臨床治療分析,楊春波傾向於『以濕致熱』。

楊春波認為本病的治療難點是『濕』或『濁』,表現出舌苔厚濁,用吳又可達原飲有效,但也有失效,路在何方?仍要再探。還有『濕熱』兼虛,多兼氣虛,也有兼陰虛、陽虛和血虛。補虛常影響化濕熱,也有補後濕熱方解,這必須在選藥、配伍、用量、服法、劑型等方面細酌。

楊春波認為本病證在治療過程中難速愈、易反覆,這是因它具『陰陽兩性』的病理狀態所決定,所以用方、選藥,要守或換,應認真審定。

楊春波認為治療脾胃濕熱證,藥可直達病所是利,然每日要進飲食,使胃腸不得閒,所以飲食的調理和宜忌十分重要。當然起居、作息、情趣的調攝,也不可忽視。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

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