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[醫藥臨床] 肖定遠學術思想七要

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休竹客 發表於 2017-1-21 19:49 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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肖定遠,福建中醫藥大學附屬第二人民醫院皮膚科主任醫師、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、閩醫蕭氏外科第七代傳人。他從事中醫外科臨床診療60多年,從小就接到受中醫世家文化的薰陶,繼承了蕭氏中醫在外科疾病方面的獨特療法,與中醫經典著作、各名家學說有機地結合。他對中醫外科疾病造詣很深,特別是對皮膚病、瘡瘍、乳房疾病治療有獨特之處,現將其學術思想總結為以下七點:

【重視基礎,博採眾長】

肖定遠自臨床以來,勤學古訓,積極思考,吸取前人經驗,融會貫通,理論聯繫實際,於實踐中不斷創新,所謂『師古而不泥古』。他重視基礎,熟讀中醫四大經典,潛心研讀外科專著,如【醫宗金鑒·外科心法】【外科正宗】【瘍科心得集】【外科精義】【外科理例】【劉涓子鬼遺方】等,學習歷代醫家之精華,並吸取現代醫學知識來證實和補充其醫療之道。肖定遠常教導學生們:『想要成為一名好的中醫,不可貪圖捷徑,以為只讀一些方書,便可行醫,一定要認真學習古醫籍,這些醫書中記載着前人的寶貴經驗,對於臨床指導意義重大,臨床醫生要繼承中醫的學術體系,練好基本功,充實理論基礎。對於各家之說,要識其真要,吸其精華,收為己所用,多開卷,多思考,活學活用。』顧世澄在【瘍醫大全】中亦提到:『司醫者,平時宜多讀書則見識廣。如臨萬難醫治之證,色脈相參,其證尚有一線可生之機,便須竭其心力,旁求可生之法救之。』肖定遠認為歷代外科名家在臨床疾病的認識上各有千秋,尤其推崇【外科正宗】。清代名醫徐靈胎亦評道:『所以凡有學外科者,問余當讀何書,則要令其先讀此書,以為入門之地,然後再求良法。』可見其學術價值和對後世的影響是其他著作所不能替代的。【外科證治全生集】則將外科疾病中的陰證的理法方藥進一步補充完善,同時提出外科疾病『以消為貴,以托為畏』的觀點,對於濫用刀針起到一定警示作用。【瘍科心得集】則提出了關於外科病因與發病部位的聯繫和規律,確立了『瘍科三部病機論』:瘍科之證,在上部者,俱屬風溫風熱,風性上行故也;在中部者,多屬氣鬱火郁,因氣火多發於中也;在下部者,俱屬濕火濕熱,濕性下趨故也。將溫病學說用於外科臨床治療中,重視衛氣營血辨證。

【謹守病機,治病求本】

在臨床診治疾病過程中,要積極探索疾病的根本原因,即所謂『謹守病機,治病求本』,善於發現臨床表現與臟腑之間的聯繫,外科疾病亦要講究辨證論治。然而,何為本?肖定遠認為早在【內經】中就提出『本為陰陽』,認為陰陽失調是疾病發生的根本原因,而治病求本也就是求之陰陽。外科疾病的基本病機是局部經絡阻塞,氣血凝滯。【靈樞·癰疽篇】曰:『邪客於經絡之中則血泣,血泣則不通。不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫。』而【內經】中又提到『邪之所湊,其氣必虛』,邪氣侵入人體,根本還是因為正氣不足。『本』與『標』相對,就病因和症狀來說,病因為『本』,症狀為『標』。在疾病發展過程中,還要掌握『急則治其標,緩則治其本』和『標本同治』的原則。如蛇串瘡後遺神經痛,疼痛只是其外在表象,求本即要找到引起疼痛的根源,解除疼痛為最終目的。【素問·陰陽應象大論】曰:『治病必求於本……知標本者,萬事萬舉,不知標本者是為妄行。』經絡阻塞,氣血凝滯是為標,正氣不足是為本。汪機提出『治外必本諸內』的思想。中醫外科之治病求本,首先要認清整體和局部的辨證關係,無論是急性病還是慢性病,都要尋其本質,將四診所得的材料信息加以分析,掌握病證的標本、輕重、緩急,標本兼顧,將治標與治本相結合,才能正確施治,提高臨床療效。

【重視整體,審別陰陽】

肖定遠治療外科疾病很重視整體與局部辨證,認為機體的外在表現與內在臟腑的病變相關。顧世澄在【瘍醫大全】中亦提出:『有諸內,必形諸外。』醫者要用內外統一的整體觀念去認識疾病的發生發展。外科病局部病灶主要表現為紅、腫、熱、痛、麻木、結節、搔癢、成膿等,具有直觀性,可為辨病提供依據。如高錦庭【瘍科心得集·瘍證總論】中提到:『凡治癰腫,先辨虛實陰陽。經曰:諸痛為實,諸癢為虛,諸癰為陽,諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發、是疔等證。』早在明清時期,絕大多數外科大家均以陰陽為辨證準則,把瘡瘍分為陰證和陽證,陰陽學說貫穿到整個外科疾病的診療過程中。如【洞天奧旨】曰:『瘡瘍最要分別陰陽,陰陽不明,動手即錯。』另有醫家言:『外科之難治,在內傷陰證。然亦不外表里陰陽虛實寒熱八字。能明此八字,生死難易,胸中自然了。』可見辨證的重要性,以此為依據合理選用藥物方劑和外治方法,重新建立『陰陽自和』的狀態。同時疾病的陰陽屬性在一定條件下是可以相互轉化的,在治療上也要隨着陰陽的轉化而靈活變通。外科之病,發病急,變化多,在臨證中強調洞察病機,詳細辨證,審視陰陽,既要分清陰陽之常,也要明白陰陽之所變,辨別寒熱虛實,把握疾病發展過程中的相互兼雜和轉化。

【顧護脾胃,調和氣血】

肖定遠非常認同古代外科醫家陳實功的觀點。他認為,一切瘡瘍病的發生,全賴脾胃,調理必須端詳,治療時要重視脾胃。脾胃為人體生命活動之本,即為後天之本,後天水谷資養先天之氣,先天之氣盛,則胃氣自充。因此,在臨床中要注重顧護脾胃之氣。若脾胃虛弱,則無力運化水濕,內生濕熱,循經外溢於肌膚腠理,導致經絡阻塞不通,氣血凝滯而生瘡瘍,如癰、疽、癤等。總之,脾胃功能是否強健,與瘡瘍的發生及預後均關係密切。【外科樞要】中提到胃強則『氣血凝結者自散,膿瘀已成者自潰,肌肉慾死者自生,肌肉已死者自腐,死肉已潰者自斂』。在治療上提出治療瘡瘍,應當助胃壯氣,『使根本堅固』,反覆強調要以胃氣為本。

肖定遠認為,氣血是維持人體生命活動的基礎物質,臟腑病變可影響氣血變化,而氣血的失常也必然引起臟腑功能的紊亂。氣為血之帥,血為氣之母,氣血調和則百病不生,氣血失和則諸病皆出。氣血失和可引起各種皮膚病,如營血虛弱,肝所藏之血少,爪甲失養而現枯槁狀;血熱偏盛,熏蒸肌膚則生斑疹,如過敏性紫癜;風寒濕邪阻滯經絡,氣滯血瘀,阻於肌膚則為硬皮病等。故而調理氣血成為外科疾病的常法。

【三因制宜,治法有異】

肖定遠治病,最講究因人、因時、因地制宜。他認為外科疾病的發生與季節、氣候、地域及體質均相關,這也是中醫同病異治的一個重要體現。中醫整體觀將人與自然四時氣候和地理環境的變化聯繫起來,認為人與大自然是一個統一整體,密不可分。根據『天人合一』的自然辨證觀,在選擇治療方法時,要區分男女、長幼、體質差異,並結合季節、氣候、地域的不同,選擇最佳方案。例如春季陽氣上升,由寒轉暖,萬物生發,細菌病毒活躍,人們室外活動較冬季多,疾病傳染的機會增加,則在基本方的基礎上加清熱解毒之品,如金銀花、連翹、黃芩、板藍根等;如小兒臟腑稚嫩,氣血未充,易感受邪氣而生病,應忌用峻猛藥,且小兒易傷於脾胃,治療時當重視宣肺散邪,調理脾胃功能。體質是個體在生長發育過程中,在先天遺傳和後天獲得性因素基礎上形成的形態結構、生理心理狀態均相對穩定的特殊個體特性。當機體陰陽平衡失調,在某些致病因素下產生氣血失和,或形成痰濕、瘀血等病理性產物,使機體對某些致病因子有易感性,即某種體質易患某種疾病,如『胖人多濕,瘦人多火』,體質強弱決定着發病與否及發病情況。

【內外兼治,重視外治】

肖定遠認為,外科疾病的發生是由於陰陽失衡、氣血失和,從而導致局部經絡阻塞、氣血凝滯造成的。治療時應強調內外兼治,內治重視調理脾胃,積極配合藥物外治,加強療效。內服湯藥是從整體觀念出發,辨證論治用藥,而外治療法採用局部用藥,藥效直達病所。內外同治,臨床易於取效。外治法一樣遵循辨證施治的原則,根據疾病不同的發展過程選用不同的治療方法;對不同的證候,採用不同的處方。吳師機在【理瀹駢文】中明確提出:『治雖在外,無殊治內也。』亦提出:『外治之理,即內治之理。外治之藥,亦即內治之藥,所異者法耳。其醫理藥性無二,而法則神奇變幻。』

外科疾病有陰證、陽證,要合理選用外治療法和方藥。如瘡瘍病紅腫熱痛,形高突者為陽,宜清熱瀉火、消腫解毒,外敷金黃膏、芙蓉膏、大青膏等;色暗,瘡形塌陷者為陰,宜溫經散寒,外敷陽和解凝膏、回陽玉龍膏等;半陰半陽證宜和營活血消腫,外敷沖和膏等。外治藥物的選擇具有重要意義,而適當劑型的選擇同樣起關鍵作用。常見有油膏、膏藥、草藥、箍圍藥、摻藥等。皮膚類外科病,則常用敷貼、熏蒸、浸浴、撲粉、膏摩等方法。如化膿化腐類疾病,其膿液的形成是因邪毒壅盛,氣血壅阻,血肉腐敗,瘡口不斂,故在藥物選擇上常用燥濕收膿生肌類,如龍骨、赤石脂、爐甘石、石膏、海螵蛸、白礬、寒水石等礦物類,煅用增強其燥濕生肌斂瘡之力。亦用黃連、黃柏等加強清熱解毒、燥濕排膿之功。又如蛇串瘡,常表現為疱疹、紅斑、糜爛面,可採用大成散,以清熱、利濕、解毒生肌,促進瘡面及早癒合。又如白駁風(西醫稱白癜風),是由於氣血失和、脈絡瘀阻所致,治療以活血化瘀、通經活絡、調和氣血為主。內服益腎補氣、活血通經湯藥,外用補骨脂與肉桂粉加白酒調製的藥水,用棉簽蘸藥水後,從病灶中間向外塗抹,不過邊界。

【用藥靈活,重視調護】

肖定遠治病,明察機理,選方用藥緊扣病機,善於根據各種臨床變化,隨證而靈活加減。如氣鬱加香附;血瘀加川芎、當歸、桃仁、紅花;痰阻加半夏、白芥子;食滯加山楂、萊菔子、枳實;濕盛加五苓散等。甘溫藥物能補虛,助陽氣生發,適合脾腎陽氣衰微者。肖定遠喜用太子參益氣清補,其味甘微苦,補而不膩,用於治療體虛、倦怠乏力、飲食不佳者;用黨參、黃芪、桂枝、地黃等溫補,適用於脾胃虛弱或虛寒體質者;用黃芩、黃連、知母、石膏等清熱解毒,清解氣分實熱,適用於實熱證;善用八珍湯、六味地黃丸、六君子湯等方劑,如用六味地黃丸加茺蔚子、桑葚、制首烏治療斑禿。

肖定遠反覆強調,不能拘泥於某病用某方、某方治某病,提倡要據法立方。有是證即用是方,只要病機契合,即可投藥。他在用藥治療的同時,十分重視後天飲食的補養,認為滋養周身臟腑經絡的血液,依賴於脾胃的運化腐熟,若脾胃功能虛弱,則飲食物難以消化,不能運化水谷精微以化生血液。故其在治療虛證時很重視飲食補給,尤其是氣血不足者,在處以湯藥之後,常常會指導其飲食調理方法,如建議補充一些性平、寒溫不甚的食物。中醫把飲食不節和五味偏嗜作為重要的致病因素,若在疾病治療的過程中,注意對患者的飲食調護,可促進疾病向愈。所謂藥食同源,是指有些食物能以食代藥,起到直接治療的作用,有些食物可協同藥物起到滋補強身和防病治病的作用。食物與藥物一樣,有寒熱溫涼之性和酸苦甘辛咸之味。寒證宜溫熱飲食,忌食寒涼生冷。熱證宜寒涼性平飲食,忌溫燥辛辣之品。如癮疹、牛皮癬等皮膚病,在疾病的整個治療及愈後初期,在飲食上應小心謹慎,忌葷腥發物,如蝦、螃蟹、牛羊肉等,以免誘發或加重病情。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

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