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心腎兩虛，火不歸原
袁某某，男，36歲，於2008年04月30日初診。訴長期失眠近3~4年，徹夜不寐，白天入睡可以持續一天，頭昏，服安眠藥亦僅睡2小時，食納尚好，健忘，難以勝任工作，口乾欲飲，舌質暗紫，苔黃，脈沉細。
辨證：失眠（心腎兩虛，火不歸原）。
方藥：熟棗仁30克，知母10克，川芎10克，丹參15克，黃連4克，半夏10克，夏枯草10克，肉桂2克，茯苓10克，炙甘草3克，川百合15克，石菖蒲8克，合歡皮15克，煅龍骨20克，煅牡蠣25克。
2008年05月21日二診：患者藥後失眠好轉，可睡6~7小時，易醒，白天精神改善，食納尚好，大便不實，舌質暗，苔黃薄膩，脈細滑。上方加夜交藤25克，炒麥芽12克。
本例患者主訴為失眠近3~4年，根據久病必虛，久病必瘀，又見舌質暗紫，脈又沉細，知其病理為瘀和虛，心藏神主神明與血脈，心虛則神亦不明故頭昏，神明不用則健忘，【內經】云：『腎主骨，生髓通於腦。』腦為髓海，骨中脂也，髓不能上充於腦，故出現頭昏、失眠、健忘，難以勝任工作等症狀。相火上炎，不得歸宿則苔黃、口乾欲飲。血脈不暢、氣滯血瘀故舌質紫暗，故周老辨為心腎兩虛、火不歸原，以熟棗仁大補心之血，寧心定志，以知母上清相火、下潤滋陰，川芎、丹參活血去瘀、鎮靜安神，以夏枯草、合歡皮行氣解郁安心神，以煅龍骨、煅牡蠣、黃連、肉桂鎮攝相火、引火歸元，兼以補益腎氣，法夏、茯苓、炙甘草定魄安魂、補益中州，川百合、石菖蒲清心安神、開心益智，服藥後失眠好轉，可睡6~7小時。
心脾兩虛，心腎不交
劉某某，女，35歲，於2005年3月3日初診。訴失眠數月，服舒樂安定可睡2~3小時，否則徹夜不眠。伴納差、疲勞乏力、口乾、飲不多、兩下肢怕冷明顯等症狀，舌質暗紅，苔淡黃膩，脈細弦。
辨證：失眠（心脾兩虛，心腎不交）。
方藥：熟棗仁30克，丹參12克，夜交藤25克，黃連2.5克，半夏10克，潞黨參10克，焦白朮10克，炙黃芪10克，炙甘草3克，茯神10克，肉桂2克，合歡皮15克，龍骨20克。
2005年03月14日二診：患者失眠有改善，睡眠短暫，但醒後仍能再睡，伴見頭脹、納差、煩躁，服藥期間腹瀉1次。舌質暗紅，苔淡黃膩，脈細弦。方藥：上方加熟棗仁30克，橘皮6克，炒麥芽12克，懷山藥12克。
患者失眠3個月，服用安定效果不佳，根據兼症，納差，疲勞乏力，知其脾氣虛弱，脾虛則健運失職，升降失司。脾主四肢為後天之本，四肢不充故下肢怕冷，疲勞乏力；健運失常則氣血不生，無以上奉心藏之神故心虛。【素問·靈蘭秘典論篇第八】云：『心者，君主之官，神明出焉，主明則下安，主不明則十二官危。』心虛則相火妄動，心腎不交故不寐。本案以心脾兩虛為主，故去知母、川芎、夏枯草，以熟棗仁、丹參大補心血，定志安神；以潞黨參、茯神、炙黃芪、炙甘草、焦白朮健脾益氣，養心安神，取歸脾湯之意；以夜交藤、黃連、肉桂交通心腎則相火安；以合歡皮調暢氣機；以法夏和胃氣而通陰陽；以龍骨收斂浮越之相火，鎮心安魂，服後睡眠改善，初見成效，次診守法續進。觀其組方結構可知，周老以健脾養血之藥以治本，以交通心腎之藥為輔，少佐鎮心安魂、調暢氣機之藥以治標，分清主次，方可收穫良效。
痰熱擾心，膽胃不和
王某，男，40歲，於2007年4月5日初診。患者訴失眠7~8年，慢性腹瀉3年，導致焦慮、低鉀，住腦科醫院40餘天，用藥經年，目前仍以失眠為苦，服安眠藥亦難酣睡，遇事煩躁激動，胃中酸痛，有水氣聲，食油脂大便溏爛，舌質偏紅，苔淡黃中部膩，脈弦。
辨證：痰熱擾心、膽胃不和。
方藥：黃連4克，陳皮6克，法夏10克，茯苓10克，炙甘草3克，炒枳殼6克，竹茹6克，熟棗仁25克，知母6克，川芎10克，夏枯草10克，夜交藤25克，合歡皮20克，龍骨20克，牡蠣25克，川百合15克，炒玄胡15克。
2007年6月28日二診：患者睡眠好轉，左上腹有痛感，手熱。近來有心慌早搏，舌質淡，苔薄黃膩，脈細弦。方藥：上方加：丹參15克，焦白朮12克，砂仁3克，制香附10克，太子參10克，肉桂2.5克。
由本患者目前除失眠主症外，亦有慢性腹瀉年，可知此時中土已衰，【內經】曰：『胃不和則臥不安』，土衰健運失常則痰熱油然而生，痰熱擾心則心神不寧，煩躁激動，舌紅苔黃膩，膽木橫侮既衰之土，則大便溏爛，脈弦，【難經】曰：『憂愁思慮則傷心』，可知情志不舒焦慮則本經自病心傷，心火既傷且中道被阻，則不得下交於腎，所以本案從膽胃不和、心腎失交論治，用黃連溫膽湯加減：重用熟棗仁、川百合以救受傷之心神；以陳皮、茯苓、法夏、炒枳殼理氣和胃，健脾化痰；竹茹、黃連清熱化痰；玄胡、合歡皮、夏枯草、川芎，疏肝利膽；龍骨、牡蠣，鎮心安神；夜交藤，交通心腎。在守法守方的基礎上隨症加減，經過四個診次的治療，睡眠已基本好轉。
肝鬱化火，心神失養
樊某某，女，58歲，於2006年8月3日初診。訴入睡困難，每天睡3小時左右，多夢煩躁，情緒抑鬱，胸時悶，心慌不顯。舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細弦。
辨證：肝鬱化火，陰不涵陽，心神失養。
方藥：熟棗仁30克，知母10克，川芎10克，丹參10克，黃連4克，夏枯草10克，半夏10克，丹皮10克，黑山梔10克，生地12克，川百合10克，煅龍骨20克，煅牡蠣20克，珍珠母30克，制香附10克。
2006年08月10日二診：患者睡眠每天休息約4小時。情緒緊張，疲勞乏力，手足心熱好轉，食納尚可。舌質暗紅，苔薄黃，脈細弦。方藥：上方加：炒麥芽12克，大麥冬10克，醋柴胡4克，龍膽草5克，玄胡10克，玄參10克，合歡皮15克。
2006年08月17日三診：患者夜寐4小時，夢多，精神緊張，納可大便干。舌質暗紅，苔黃薄膩，脈小弦。方藥：上方加浮小麥30克，合歡皮15克。
2006年08月31日四診：患者近來睡眠可達5小時，煩躁，白天疲勞，頸部不舒，喜嘆息。舌質紅，苔黃薄膩，脈細弦。此為心肝火郁，陰不涵陽。方藥：上方加天冬10克，生甘草3克。
本例以失眠之入睡困難為主症，僅可睡3小時左右，再根據多夢煩躁，情志抑鬱，胸時悶，苔薄黃膩，脈細弦，知其為因七情不舒而肝鬱不寐，氣不調達則胸悶，久郁化火則心神不寧、煩躁、舌質暗紅，氣鬱則不能輸布津液，而變生痰濁故苔薄黃膩，故證屬肝鬱化火，陰不涵陽，心神失養，所以治療當從解郁理氣，瀉火安神為主。
從四個診次分析，周老重用熟棗仁養血安神，以丹皮、黑山梔、龍膽草、知母、夏枯草清瀉心肝鬱火，以醋柴胡、制香附、川芎、玄胡疏肝解郁，以煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母鎮心安神，以生地、川百合、天冬、麥冬養心安神，黃連、法半夏清熱化痰，諸藥組合寓有龍膽瀉肝湯、酸棗仁湯、柴胡疏肝湯之意，治療後患者睡眠質量明顯改善。（卓家暉 南京中醫藥大學）
（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）
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