溫病救陰重在補津和不妄發汗

『救陰不在血，而在津與汗』見於葉天士【外感溫熱篇】，高度概括了溫病養陰救液的重要性，對指導臨床實踐起到了重要作用。通過學習有關文獻資料及臨床體會，筆者認為有幾個問題尚需進一步討論。

歷代醫家對葉天士此條名言中陰、血、津的隸屬關係、生理特點、病理變化及相互間的影響，認識較一致，但就為什麼溫病不強調補血而重在於救養津液方面缺少深入的探討。

補血與補津不同

發病急，變化快，熱毒強盛及津液虧耗是溫病四大特點。津液的盈虧直接影響溫病的轉歸及預後，有『留有一分津液，便有一分生機』之說。葉天士說：『津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。』可見養陰護液貫穿於溫病治療之始終。所以葉天士告誡我們：『救陰不在血，而在津與汗。』為什麼救陰不在於補血，而關鍵是補救津液呢？其原因有三：

第一，血為脈內流動着的赤色營養物質，而津液則是潤養周身，為血液生成的重要材料，二者皆屬陰，津充則能資血，血盈則津生。雖有津血同源之說，但在病理變化的先後關係中，傷津後才能耗血，耗血以後也可傷津。溫病熱勢充斥周身，化火急驟，首先傷耗的是津液，其次影響的才是血。即是溫熱之邪傷及營分、血分之時，也是先傷津液，致動血時才能傷及血。故而在溫病傷津液的前提下，應該急先救補津液。

第二，滋補津液多用甘寒或咸寒之品。例如甘寒生津的麥冬、天冬、沙參、石斛、生地黃等既有生津之功，又有寒涼清熱之能。再如咸寒的玄參、鱉甲等，既能滋陰生津，也能清解實熱。溫病因有熱盛、津傷兩大特點，這樣應用甘寒、咸寒之法，能生津、清熱，兩全其美。而補血藥多為甘溫且滋膩，如當歸、熟地黃、何首烏、阿膠等，用之不但不能清除邪熱，反而有甘溫助熱、滋膩斂邪之弊。故應先補津，而不應先補血。

第三，就血液和津液的生成轉化來看，血的生成較津液的生成難且慢。血的生成系水谷經胃的受納腐熟，再經脾的運化，化生營氣和津液，淫精於脈，變化而赤所生成，再由心的推動及肺的宣發而充養百脈，潤養周身。津液則由胃受納腐熟，經脾的運化作用而布散周身。王孟英也說：『血非易生之物。』服用補血藥和養陰藥後在人體內的吸收轉化機理亦和血及津液的生成轉化過程一樣，服用補血藥在體內吸收難而服用補津液藥在體內吸收易。故溫病救陰不在補血，而是當滋補津液。

強調『汗』的意義

為什麼在救陰的同時強調『汗』呢？筆者認為，我們只有把其內涵搞清，才會貼近葉天士原意，同時也會更有利地去指導臨床實踐。

『而在津與汗』的『汗』字，歷來解釋不一，醫家各持己見。章虛谷認為此『汗』為『測汗』，他說：『測汗者，測之以審津液之存亡，氣機之通塞也。』後世多宗此說，認為此『汗』為觀汗之多少。救陰必須細察汗之有無、多少，並謹守病機，辨證施治，切勿一見無汗、少汗就發散之，一見多汗、大汗就收而斂之，這就是葉天士『救陰在汗的實質所在』。南京中醫學院主編的【溫病學】解釋說：『溫病救陰的目的並不在滋補陰血，而是在於生津液與測量汗之有無或多少。』此外，還有以『調節汗解』而解釋者。

陰液之傷貫穿溫病之始終，養陰生津至關重要，越是溫病後期，津液虧耗越嚴重，故越是溫病後期越要注意滋養津液。葉天士提出的『救陰』並非一般的護陰、育陰或養陰，而是搶救陰液。這在溫病衛分、氣分一般不能達到此程度，除非是溫邪在氣分，大汗淋漓不解，津液大傷之時。當實熱充斥營分、血分，傷及肝、腎、心之陰液時，才能立救陰之法。

在『有一分津液，便有一分生機』的生死存亡關頭，救津生陰則是當務之急。病情急迫，不可能先觀察汗的情況或調節發汗，然後再救陰補液，延誤戰機。對與『測汗』，王孟英說：『救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液所化也。』

溫病關鍵在於救陰

筆者認為，以上各家皆不符合葉天士立論之意，應理解為：溫病救陰不在於滋補陰血，而在於滋養津液和不妄發汗。

因為溫病之發汗法只能應用於溫邪在衛分，即是衛分證也只能取微汗出。至於『在衛，汗之可也』也並非指必須發汗而出，而是指發散法，是取仲景太陽傷寒汗解之意，這和麻黃湯發汗有着根本的不同。如吳鞠通說：『手太陰暑溫……但汗不出者，新加香薷飲主之……服香薷飲，微得汗，不可再服香薷飲重傷其表。』

【溫疫論】中有大汗淋漓，衣被濕透，邪從汗解的『戰汗』是素體陰陽強健（自汗出）排邪外出之佳象，也並非邪入營之候所用的汗法。

因溫病治療的自始至終，皆以護陰為要務，故溫病除衛分證取微汗出以外是忌用汗法的。這一點吳又可在【溫疫論】中已明確地說：『溫疫初起，先憎寒而後發熱……不可認為傷寒表證，輒用麻黃、桂枝之類強其發汗。此邪不在里，汗之徒傷表氣，熱亦不減。』吳鞠通在【溫病條辨·汗論】中也說：『本論之治溫病是也。本論始終以救陰精為主，此傷寒所以不可不發汗，溫熱病斷不可發汗之大較也。』並十分痛心地告誡後人：『唐宋以來，多昧於此，是以人各著一傷寒書，而病溫熱者之禍亟矣，嗚呼！天道歟？抑人事歟？』

綜上所述，除溫病邪在衛分取『微汗』及邪從汗解的『戰汗』外，全在忌汗之列。尤其溫邪深入營血之時，傷及肝腎之真陰，怎能再有調節發汗之理？更沒有觀測汗出多少之必要。此時，只有一個原則，即補救津液，並防汗出重傷津液。

救陰，一要生津液，二要防汗出以保護津液。保護津液的同時，固護陽氣亦不可輕視。陽生陰長，陽固而陰強，所以治溫病防汗出傷津的同時，防陽氣外泄也是重要的一環。汗系『合陽氣陰精蒸化而出』（【溫病條辨·汗論】）。汗出即傷津又傷陽。護陰養津的同時而防陽氣的外泄，以調節陰陽的相對動態平衡，此為治療溫病須防汗出的重要原因之一。

也有人認為，葉天士此言出自濕溫條中，是對濕溫的治療而言，濕邪侵入，可以調節汗出而祛除濕邪。這也非葉天士之意，其實濕溫亦不能用汗法。吳鞠通說：『濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。』濕邪入侵同樣也能化熱傷津，正如葉天士所說：『然其化熱則一。』如再調節汗出，豈不傷津助熱。此外，【外感溫熱篇】不是葉天士親手所著，而是門人根據口授記錄整理而成，其前後內容不可能那麼層次分明、條理清楚。所以，不能說葉天士此言是單純針對濕溫，應該是對整個溫病傷津特點而言。

總之，我們認為，『救陰不在血，而在津與汗』應理解為：溫病救陰，不在於補陰血，而在於滋補津液和不妄發汗。為什麼在於滋補津液？其一，溫病先傷津液而後傷血液；其二，滋陰生津藥多甘寒或咸寒，既能生津又能清熱；其三，生津易則生血難。有關『汗』解，歷來醫家各抒己見，除溫病衛分證取『微汗』及邪隨汗解的『戰汗』外，皆為忌汗之列。熱入營血，內耗肝腎之真陰，更要禁汗保津。故而解釋為觀測汗出、細察汗出、調節汗解以及只適應於濕溫病，皆與臨床實踐不相適應。（王玉生 許雯）

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)