五神藏理論與脾主運化的內在聯繫

•五神藏指五臟無形之氣者，五神藏理論是以五臟為綱領，並且通過五臟之間的相互協調作用，來具體闡述人的精神意志思維情志。

•精氣是神的物質基礎，脾主運化是精氣血化生的關鍵，脾運化正常，則氣血生化有源，五臟整體協調。

•五臟功能活動是七情產生的物質基礎，情志活動可以反映內臟的活動變化，七情過極可以直接影響其所屬內臟。

【素問·宣明五氣】把神分為神、魂、意、魄、志，並將此五種具體神志活動分屬到心、肝、脾、肺、腎五臟，因此中醫學中又將五臟稱為『五神藏』。神的產生有賴於五臟的整體協調及其共同作用。而脾在五臟中具有核心地位，在神志活動中也有着特殊的作用。且五神藏的物質基礎是脾運化而產生的精氣血，精氣血分藏於五臟之中，故神亦分為五而藏於五臟。因此，脾的運化功能失常則會影響到精氣血的形成及輸布，進而引起一些神誌異常；同樣，七情過及又可以作為發病因素，影響脾的運化過程，導致五臟不安。本文通過生理、病理及臨床案例共同闡明五神藏理論與脾主運化的內在聯繫。

五神藏理論及其物質基礎

『五神藏』指藏無形之氣者，【素問·六節藏象論】中指出：『心者，生之本，神之變也；肺者，氣之本，魄之處也；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；肝者，罷極之本，魂之居也；脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也。』神志活動已經成為了藏象學說不可或缺的一部分。五神藏理論是以五臟為綱領，並且通過五臟之間的相互協調作用，來具體闡述人的精神意志思維情志。比如【靈樞·本神】中就明確提到：『兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，並精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思』，就是講感知覺、思維、注意、記憶、意志、意識、情感等多個過程共同參與神志活動的產生，這些過程分別有所主臟腑，也就是需要各臟腑相互為用來確保神志活動的正常。

論述五臟之神，首先需要從神的產生來看，【素問·六節藏象論】記載：『天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏於腸胃，味有所藏，以養五臟氣。氣和而生，津液相成，神乃自生』。即是指人體受天地的五氣、五味滋養，氣、味又經臟腑氣化而產生精血津液，人的精神活動是在精血津液這些物質基礎上產生的。【靈樞·本神】對五臟所藏之神物質基礎又有具體論述『肝藏血, 血舍魂；脾藏營, 營舍意；心藏脈, 脈舍神；肺藏氣, 氣舍魄；腎藏精, 精舍志』。可見五臟先天稟賦而來以及生命活動中所產生的精、氣、血、津液是『五神』化生的物質基礎，且五臟精氣血津液充足，則臟腑功能強健，而五神可安藏守舍。

五臟整體主神的理論依據

五臟所藏之魂、神、意、魄、志又非各自獨立，而是通過五臟進行統一聯繫的。明代醫家張介賓提出『五行互藏』的概念，且認為五臟中的每一藏又孕含着五臟。補土派李東垣在【脾胃論】中也曾提出『肺之脾胃虛』。明代周之干繼承東垣之學，在【慎齋遺書】中又進一步闡述了『心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，腎之脾胃，胃脾之脾胃』的觀點。可見，五臟之間互有彼此。這反映了中醫理論的整體觀念。【素問·陰陽應象大論】以陰陽五行為中心對人體臟腑進行了詳細論述『東方生風，風生木，木生酸，酸生肝……在志為怒，怒傷肝，悲勝怒；南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……在志為喜，喜傷心，恐勝喜；中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……在志為思，思傷脾，怒勝思；西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺……在志為憂，憂傷肺，喜勝優；北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎……在志為恐，恐傷腎，思勝恐』。這又進一步明確指出神志活動表現於外為喜、怒、思、憂、恐，分別對應心、肝、脾、肺、腎，也遵循五行理論，各情志之間彼此制約。

且在臨床中，神誌異常的產生機制也是非常複雜，常表現為多種精神活動異常，並不是可以簡單的歸屬於某一藏所藏之神，也進一步說明了神是在五臟整體協調的基礎上發揮作用，是五臟分藏之神、魂、魄、意、志整體來主宰神志活動。

五臟主神有賴於脾主運化

首先，精氣是神的物質基礎，脾主運化是精氣血化生的關鍵。李東垣在【脾胃論】中指出：『氣乃神之祖，精乃氣之子。氣者，精神之根蒂也。大矣哉！積氣以成精，積精以全神，必清必靜，御之以道，可以為天人矣』，其中的精包括先天之精和後天之精，後天之精由脾胃運化產生，可化生氣血，進而充實五臟，使其『形與神俱』。【素問·經脈別論】詳細論述了脾胃運化水谷精微的過程『食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於腑，腑精神明，留於四藏。飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也』。營衛氣血津液生成的物質基礎便是這水谷精微，後經脾胃運化得以藏於五臟。【普濟方臟腑總論】記載有『心肺在上，主脈氣也；肝腎在下，藏精血也；脾居中州，又所以為精血脈氣之養也』。張介賓【景岳全書】也記載『脾胃屬土，為水谷之海。凡五臟生成惟此是賴者，在賴其發生之氣運而上行。故由胃達脾，由脾達肺而生長萬物，滋灌一身』。因此，中焦脾主運化，飲食水谷的消化吸收以及精微物質的輸布全有賴於脾，而其他藏，如心肺所藏脈氣，肝腎所藏精血皆是由此化生。

其次，脾胃功能正常是五臟和諧的前提條件。【靈樞·本神】指出：『心有所憶謂之意』，【難經·四十二難】又說『脾藏意與智』。意可以清晰地反映特定事物，而不被其餘事物干擾，是一切精神活動的匝端，且伴隨始終，如土養萬物一般。周慎齋指出：『五臟和則能互為生克，相生相剋，相制相化，而無過與不及之病，所謂氣得其平也。……而以脾為要，蓋五臟之氣，皆能奉脾土歸氣於先天之原，萬病俱消矣。……胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無以轉運，而不能輸於五臟，脾既不輸，則心亦無以奉生而化赤，心不化赤，則心火弱不能制肺金，金既無制，則下降之令不行，於是五臟中失其和平者多矣。』因此，脾運化正常，則氣血生化有源，五臟整體協調，神志活動也就不會偏頗。

脾功能異常影響情志活動

既然脾在五神藏中有着核心地位，脾對情志活動的影響也就不容忽視，如【靈樞·本神】記載『脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實則腹脹涇溲不利』，即脾病對其他臟腑皆有影響。而且，情志與五臟之間並不是簡單的對號入座的關係，而是在上文五臟整體主神基礎上，存在着一種相互影響相互制約的協同關係。在這種關係中，處於中央樞紐關鍵的脾胃功能發生異常則會影響到其他臟腑及其參與調控的神志活動。

【黃帝內經太素】卷六首篇注釋：『脾為四藏之本，意主愁憂。故心在變動為憂，即意之憂也。或在肺志為憂，亦意之憂也。若在腎志為憂，亦是意之憂也。故愁憂所在，皆屬脾也』。【甲乙經·精神五臟論】也註解說『脾者土也，四藏皆受成焉。故恐發於肝而成於腎，憂發於脾而成於肝……心之與肺，脾之與心，亦互相成也。故喜變於心而成於肺，思發於脾而成於心，一過其節，二藏俱傷，此經互言其義耳。』可見憂思傷脾，脾傷則可影響肝或心，造成兩藏俱傷的結果。又有【靈樞·本神】指出：『怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止』。楊上善在【太素】中又解釋道：『怵惕，腎來乘心也。思慮，則脾來乘心。二邪乘甚，故傷神也。神為其主，……神傷則五臟皆傷也。』也就是說恐傷腎、思傷脾，二邪都可乘心，傷及心神，心為五臟六腑之大主，心傷則五臟所藏之精液失去統攝，出現流淫不止的現象。五神藏之間彼此關聯，又因脾土為中藏，主運化，因此思慮過度常可以見到筋痿、心痹、崩漏、白淫等病，也可引發精神抑鬱等神誌異常的病證。

七情過及致中焦脾胃受損

中醫學的七情學說是由五神藏理論派生而來的。五臟功能活動是七情產生的物質基礎，情志活動可以反映內臟的活動變化。宋代醫學家陳無擇在【三因極一病證方論】中提出『七情，人之常性。動之則先自臟腑郁發，外形於肢體，為內所因也』，進一步肯定了七情過極能引起內傷病，而且可直接影響其所屬內藏，即陳氏所謂『喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結；悲傷心胞，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。』然而，脾胃作為聯通上下的中焦臟腑，它的運化功能同時也受到其他四藏的調控，因此，七情所致的各藏疾病都會一定程度上影響到脾的運化功能。

補土派李東垣認為『喜怒憂愁，損耗元氣，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也』『先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而後胃氣不行，勞役飲食繼之，則元氣乃傷』。可見脾胃內傷病的形成常以精神因素為先導。具體原因之一是七情致病，首先影響的是臟腑氣機，而脾胃為氣機運轉之樞紐，氣機逆亂，自然會影響到脾胃的運轉。如臨床上癲狂症雖病位主要在心肝，也涉及脾胃，而表現出飲食銳減、肢體睏乏、善悲欲哭等症狀，治療常用養心湯合越鞠丸加減來健脾益氣，養心安神。再者，情志刺激不僅影響脾胃氣機，而且傷及脾的運化功能，損傷氣血精微的生成和輸布。【素問·疏五過論篇】記載：『暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣』，『離絕菀結，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守』。這些都表明情志內傷是脾胃病發病的重要機制，同時，脾胃病又常伴不同程度的情志改變。

神志病從脾論治醫案舉證

【靈樞·本神】強調『凡刺之法，先必本於神』『五臟藏神』理論常用來指導疾病診治。而脾胃則因其特殊地位常作為神志病治療之關鍵。清代醫家黃元御便把調理脾胃作為神志病治療的基本大法。他在【四聖心源·精神】中指出『陰昇陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也。培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣』。王洪圖教授總結出在【名醫類案】、【續名醫類案】、【柳選四家醫案】三部醫案中，利用調理脾胃來治療的神志病有 70例，占總神志病醫案近 50%。

具體到醫案中，古方甘麥大棗湯便是一例，【金匱要略·婦人雜病脈證並治】中記載『婦人髒躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。甘草小麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補脾氣。』分析病機：肺主悲，悲傷欲哭，病位在肺；數欠伸又提示人倦精神不濟也，是因為脾陽不振；聯繫脾主運化，可知此病是因脾精不能運輸至肺，而肺臟燥，肺陰虛，故悲傷欲哭。方用甘麥大棗，用意是令脾精上輸於肺，充實肺陰，使精血可以貫注百脈，濡養皮毛，從而內外調達，氣機舒暢，無抑鬱不和之氣，悲傷欲哭也就可以治癒。現代臨床研究中，吳明陽等總結了李發枝教授治療抑鬱症的經驗，指出抑鬱症以七情內傷為致病因素，其關鍵病機在於思慮過度勞傷心神，既可耗傷心血，又可導致脾運化失常，進而氣血生化無源，昀終形成心脾兩虛，因此，李發枝教授善於運用歸脾湯加減治療抑鬱症患者，且療效顯著。

脾主運化在五神藏理論中起着重要作用。作為物質基礎供應站和中間樞紐環節，脾的生理病理都與其他四髒息息相關。所謂精化氣，氣生神，神御形，脾胃運化產生的精微可以充實臟腑氣血，使五臟之神有所養，進而維持臟腑形態和功能。因此，在研究五神藏和情志病時，脾胃功能不容忽視。（劉雷蕾 崔利娜 王韶 孟靜岩 天津中醫藥大學）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）