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已故國醫大師李士懋在臨床上善用經典名方，常根據辨證的結果選用古代經典名方加減化裁，不過分拘執於原方的君臣佐使和用量，而是掌握其藥物性能靈活應用。現就李士懋臨證運用甘露消毒丹經驗介紹如下。
甘露消毒丹的由來
甘露消毒丹，又名普濟解毒丹，首載於葉天士所著的【醫效秘傳】，用於治療濕溫時疫。【醫效秘傳·瘟疫附】說：『先生雲時毒癘氣，必應司天。癸丑太陰濕土氣化運行，後天太陽寒水，濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治，疫氣乃行。故凡人之脾胃虛者，乃應其厲氣，邪從口鼻皮毛而入。病從濕化者，發熱目黃、胸滿、丹疹、泄瀉。當察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，濕邪猶在氣分，用甘露消毒丹治之』。
清代溫病學家王孟英極為推崇該方，將其稱為『治濕溫時疫之主方』。【溫熱經緯·卷五方論】說：『此治濕溫時疫之主方也。【六元正紀】五運分步，每年春分後十三日交二運，征火旺，天乃漸溫；芒種後十日交三運，宮土旺，地乃漸濕，溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金。人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫、疫癘之病，而為發熱、倦怠、胸悶、腹脹、肢酸、咽腫、斑疹、身黃、頤腫、口渴、溺赤、便閉、吐瀉、瘧痢、淋濁、瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕、熱疫之邪，尚在氣分，悉以此丹治之立效。並主水土不服諸病。』
甘露消毒丹的組成和功效
甘露消毒丹的藥物組成以及用量是：飛滑石十五兩、綿茵陳十一兩、淡黃芩十兩、石菖蒲六兩、川貝母五錢、木通五錢、藿香四兩、射干四兩、連翹四兩、薄荷四兩、白豆蔻四兩。各藥曬燥，生研細末。每服三錢，開水調服，日二次。或以神曲糊丸如彈子大，開水化服亦可。方中重用滑石、茵陳、黃芩，其中滑石既可清熱，又可淡滲利濕；茵陳既可清熱，又可芳香化濕，還可醒脾和中；黃芩既可清熱，又可苦寒燥濕。三藥相合，清熱利濕，共為君藥。石菖蒲、藿香、白豆蔻助茵陳芳香化濕、醒脾和中；木通助滑石、黃芩清熱利濕和苦寒燥濕。上述四藥，共為臣藥。連翹、射干、貝母、薄荷清熱解毒、散結消腫、利咽止痛，共為佐藥。全方共湊清透火熱、清熱解毒、芳香化濕、醒脾和中、淡滲除濕、苦寒燥濕、散結消腫、利咽止痛之功。
甘露消毒丹的適應證
甘露消毒丹適用於濕熱並重之濕溫時疫。證見發熱倦怠、胸悶腹脹、四肢酸沉、咽喉疼痛、咳嗽、咳吐黃痰、身目發黃、面頰腫痛、口乾口渴、小便短赤或淋瀝不通、大便溏瀉黏膩、淋濁、舌紅苔白厚而干或舌紅苔黃厚而干、脈濡數。
因為濕熱交蒸，則發熱、肢酸、倦怠；因為濕邪中阻，則胸悶腹脹；因為濕熱熏蒸肝膽，則身目發黃；因為濕熱下注，故小便短赤或淋瀝不通、大便溏瀉黏膩、淋濁；因為熱毒上壅，故口乾口渴、咽喉腫痛、面頰腫痛；因為濕熱上蒸熏肺，則咳嗽、咳吐黃痰；舌紅苔白厚而干或舌紅苔黃厚而干、脈濡數，為濕熱稽留氣分之證。
靈活運用掌握藥性
李士懋臨床應用該方不過分拘執於原方的君臣佐使和用量，而是掌握其藥物性能以便靈活應用。他認為，黃芩、連翹、薄荷清透火熱；茵陳、藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化濕、悅脾和中；滑石淡滲利濕；黃芩苦寒燥濕；木通苦寒利濕；射干、川貝母、石菖蒲化痰利咽、散結消腫。只有掌握了藥性，才能根據具體病情靈活用藥和確定藥物的用量。
濕熱並重兼熱痰證
李士懋認為，該方兼有化痰之功，對於濕熱並重兼有熱痰之病證頗為合適。因為方中石菖蒲、射干、川貝母都有良好的清熱化痰之功。石菖蒲辛苦性平，除具有化濕開胃之外，尚具有良好的豁痰之功。其諸多功效如開心竅、通氣機、止遺尿、除煩悶、醒神益智、安胎、除腫痛之功皆是其豁痰之功的延續。臨床常用於治療痰邪阻滯氣機導致的神昏、健忘、耳聾、心胸煩悶、胃痛、腹痛、癲癇、厥逆、癰疽腫毒、風寒濕痹、跌打損傷等。射干味苦性寒、有小毒，除具有清熱解毒、散結消腫止痛外，尚可以止咳化痰，用於痰熱壅盛所致的咳嗽氣喘、咽喉腫痛、喉痹不通、腹部積水、乳癰初起、皮膚發黑等病證。川貝母苦甘、性微寒，善長補肺治療虛寒性咳嗽為主，但因價格昂貴，所以李士懋在應用甘露消毒丹時常常用浙貝母代替川貝母。浙貝母苦甘寒，善長清熱化痰、散結消腫，用於治療肺癰喉痹、瘰癧、結核、乳癰、瘡腫、瘡瘍腫毒。【本草正】稱浙貝曰：『大治肺癰肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰氣，善開鬱結、止疼痛、消脹滿、清肝火、明耳目，除時氣煩熱、黃疸、淋閉、便血溺血，解熱毒，殺諸蟲及療喉痹、瘰癧、乳癰發背、一切癰瘍腫毒、濕熱惡瘡、痔漏、金瘡出血、火瘡疼痛，較之川貝母，清降之功，不啻數倍。』
李士懋不僅將該方應用於濕熱並重的瘟疫，以及夏令暑濕季節的外感和內傷熱病，更多地是將該方用於濕熱並重兼有熱痰所導致的各種內傷疑難雜病。現代醫學的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支氣管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃腸炎、急慢性膽囊炎、急慢性尿道炎等證屬濕熱並重兼有熱痰者，皆可應用本方化裁治療。
濕熱診斷要點
李士懋臨床以頭面油垢、胸悶心煩、身體酸沉、脘腹脹滿、大便黏膩、舌紅苔白厚膩或黃厚膩、脈濡數或濡滑數為辨證要點。頭面油垢為濕熱蒸騰之證；胸悶為濕熱阻滯氣機之證；心煩為火熱擾動心神之證；身體酸沉為濕性重濁之證；大便黏膩為濕性黏滯之證，舌紅苔白厚膩或黃厚膩、脈濡數或濡滑數為濕熱或濕熱夾痰之證。
臨證加減療效好
甘露消毒丹原方用散劑或丸劑。李士懋臨床常將此方改為湯劑煎服，有助於根據病情靈活加減藥物和調整藥物用量。
李士懋在臨床上根據病情靈活加減藥物以提高治療效果。若黃疸明顯者，可酌情加入生梔子、大黃、虎杖、垂盆草、豨薟草等清利濕熱退黃；咽頤腫甚，可酌情加入山豆根、板藍根、青果、錦燈籠、玉蝴蝶、胖大海等清熱解毒、消腫利咽；若濕熱入營、譫語舌絳者，可合用清營湯和清宮湯，並酌情加入水牛角絲、生地、赤芍、丹皮、金銀花、玄參、竹葉、丹參、麥冬、蓮子心等清心解毒、涼血活血；若心慌心悸者，可酌情加入山萸肉、五味子、沙參、麥冬、烏梅等滋養和收斂心之氣陰；若咳嗽明顯者，可酌情加入紫苑、百部、白前、前胡、牛蒡子、瓜蔞、僵蠶、地龍、蟬蛻等宣降肺氣、止咳化痰；若伴有胸部、脅肋等處疼痛者，可酌情加入海風藤、絡石藤、雞血藤、忍冬藤、紅藤、雞屎藤、威靈仙、僵蠶、地龍、土元、生水蛭等活血化瘀、通絡止痛。
驗案舉隅
胸痹案
何某，女，53歲。2016年12月10日初診。主訴：胸悶3個月。患者胸悶、形體肥胖、頭暈頭昏、面色黃暗、眼圈暗、口唇紅暗、咽喉有堵塞感、心慌氣短、嘆息、失眠多夢、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、腰膝酸軟、舌淡紅苔黃膩、脈沉濡滑數。既往有高血壓史，經常服用降壓藥，血壓一般保持在150/95mmHg。既往有冠心病史，查心電圖提示:V3、V4導聯T波低平。西醫診斷為冠心病。中醫診斷為胸痹，屬脾胃濕熱內蘊、痰熱阻滯、肝鬱氣滯、瘀血阻絡、心氣虧虛、腎精虧虛交錯複合證。法宜清熱除濕、清熱化痰、疏肝理氣、活血通絡、補養心氣、滋養腎精,方宗甘露消毒丹加減。處方:藿香5克，白豆蔻5克，茵陳5克，遠志5克，石菖蒲10克，射干5克，浙貝5克，黃芩5克，黃連5克，柴胡5克，川芎5克，香附5克，連翹10克，生梔子10克，瓜蔞10克，薤白5克，枳實5克，丹參5克，鬱金5克，僵蠶5克，地龍5克，生水蛭5克，山茱萸15克，桑寄生10克，沙參15克，麥冬10克，五味子10克。水煎服，7劑。
二診：胸悶、頭暈頭昏、咽喉有堵塞感、心慌心跳、嘆息、失眠多夢、口臭口黏、胃脘堵塞、腰膝酸軟等症狀都有所好轉。根據病情略有加減，又服用一個半月藥物，胸悶症狀消失，其他症狀也都有顯著改善。心電圖提示:V3、V4導聯T波低平有所改善。高血壓也有所改善，能夠保持在140/90mmHg左右。
按：面色黃、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、苔黃膩、脈沉濡數是脾胃濕熱內蘊之證；下肢沉重酸沉為濕熱下注之證；胸悶、形體肥胖、咽喉有堵塞感、失眠多夢、脈滑數，為痰熱阻滯之證；嘆息，為肝鬱氣滯之證；面色暗、眼圈暗、口唇暗，為瘀血阻絡之證；心慌氣短，為心氣虧虛之證；腰膝酸軟為腎精虧虛之證。故用甘露消毒丹化裁清利濕熱和清化痰熱，加遠志、瓜蔞、薤白、枳實、僵蠶、地龍增強化痰安神之力；加黃連、生梔子加強清熱除濕安神之力；加柴胡、川芎、香附、薤白、枳實疏肝解郁理氣；加丹參、鬱金、僵蠶、地龍、生水蛭活血化瘀通絡；加沙參、麥冬、五味子、山茱萸補養心氣；加山茱萸、五味子、桑寄生滋補腎精。全方共湊清熱除濕、清熱化痰、疏肝理氣、活血通絡、補養心氣、滋養腎精之功。
咳嗽案
楊某，男，59歲，2017年12月10日就診。主訴：咳嗽一個月，服用中西醫多種藥物未見明顯好轉。現在咳嗽夜間加重、少量白黏痰、咽癢、脅肋處因長期咳嗽而疼痛較重、不欲飲食、口唇紫暗、舌淡暗胖有齒痕、舌苔根黃厚膩、脈沉濡滑數。X光檢查：肺部無明顯異常。西醫診斷為急性支氣管炎。中醫診斷為咳嗽，屬脾胃虛弱、濕熱內蘊、痰熱阻肺、肝絡郁滯、瘀血阻滯、外風留戀交錯複合證。法宜補益脾胃、清熱除濕、清熱化痰、疏通肝絡、活血化瘀、祛風止癢。方宗甘露消毒丹加減。處方:生山藥10克，生白朮10克，雞內金10克，藿香5克，白豆蔻5克，茵陳5克，石菖蒲10克，射干5克，浙貝5克，黃芩10克，龍膽草10克，紫苑10克，前胡10克，三棱5克，莪朮5克，海風藤10克，絡石藤10克，威靈仙10克，生麻黃5克，白鮮皮5克，烏梅10克，僵蠶5克，蟬蛻5克。水煎服,7劑。
二診：咳嗽、白黏痰、咽癢、脅肋處疼痛、不欲飲食、口乾口渴等症狀都有明顯好轉。上方略為加減，繼續服用一周，咳嗽等症狀基本痊癒。上方略為加減，再服用一周以資鞏固。
按：不欲飲食、舌淡胖齒痕，為脾胃虛弱之證；不欲飲食、苔根黃厚膩、脈沉濡數，為脾胃濕熱內蘊之證；咳嗽、少量白黏痰、苔根黃厚膩、脈滑，為痰熱阻肺之證；脅肋處因長期咳嗽而疼痛較重，為肝絡郁滯之證；咳嗽夜間加重、舌暗、口唇紫暗為瘀血阻滯之證；咽癢，為外感風寒留戀肺系之證。故用甘露消毒丹化裁清利濕熱和化熱痰，加生山藥、生白朮、雞內金補益脾胃；加龍膽草加強清熱除濕之力；加紫苑、前胡止咳化痰；加三棱、莪朮活血化瘀；加海風藤、絡石藤、威靈仙疏肝通絡；加生麻黃、白鮮皮、烏梅、僵蠶、蟬蛻祛風散寒止癢。全方共湊補益脾胃、清熱除濕、清熱化痰、疏通肝絡、活血化瘀、祛風止癢之功。(張再康 河北中醫學院)
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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