百合地黃湯將息法的功效和作用

將息法出自【傷寒論】桂枝湯方後注，將息的本義是圍繞目標行進與停止的意思，在【傷寒論】中特指方劑服用量的加、減、停。百合地黃湯出自【金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治】曰：『百合病不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之。』廣汗法純中醫病房的實踐證明：百合地黃湯將息法對症治療某類銀屑病療效顯著。

典型案例一

患者王某，男，25歲，2018年11月06日入院。訴因『間斷性全身散在大面積斑丘疹、鱗屑伴瘙癢8年余，加重2周』入院。患者8年前因染髮後，頭部出現硬幣大疹點，上布白色鱗屑，逐漸蔓延至全身，就診於當地醫院。診斷為『銀屑病』，外用及口服藥不詳，效果不佳，輾轉多地治療，2011年就診於山西某地，外用及口服自配藥後，全身爆發，大面積斑塊，病情嚴重，不能行走，後於某診所治療後好轉。2015年在家自用某草藥搓洗，雙下肢皮損加重，出現膿疱。2016年就診於北京某醫院，外用及口服藥物治療，效果不佳。病情反覆，時好時壞，冬重夏輕。2周前因天氣轉涼，皮損逐漸變厚，有大量新起疹點伴有膿疱，為求進一步治療就診於我院，以『膿疱型銀屑病』收入院。

刻下症：精神、食慾可，睡眠不佳，夜間易醒，大便1天1行，乾結難下，便不盡感明顯，小便正常，易緊張煩躁，緊張時上身及手腳心易出汗。平素怕冷明顯，腹部、腰臀部及雙下肢涼，不出汗。全身散在大面積紅斑，上布白色鱗屑，四肢皮損較厚硬，四肢厚硬皮損周邊有少量小米粒大膿點，Auspitz征陽性，皮損乾燥脫屑、裂口明顯，間有抓痕，有大量新起疹點。舌苔白膩，舌邊齒痕，舌下淡凝略瘀，左關弦滑，右關緩滑。

入院時針對患者睡眠差、夜間易醒，給予甘麥大棗湯口服等，睡眠改善不明顯；大便乾結難下，黏滯不爽，便不盡感明顯，給予桃桂承氣湯、火麻仁、芒硝等，每日大便1~2次，難下，有便不盡感，大便改善不明顯。

2018年11月22日，考慮患者睡眠差、大便不通、皮損乾燥脫屑、裂口，給予百合地黃湯口服，漸加量，具體方藥如下：百合70g，生地黃30g，30劑，日3次，從1袋起『將』法服用（漸加量），每頓增服1袋（0.5劑），水沖服，早午晚飯前服。考慮患者皮損厚硬，給予四甲散（炮山甲、鱉甲、龜板、雞內金各5g）口服，散結化瘀，每日1劑，早晚飯後配溫酒服。

2018年11月22日晚飯前開始服藥0.5劑，病情無變化。

2018年11月24日服藥第3天，早午晚服藥（2.5、3、3.5劑）時，也就是藥物加量至9劑每日，自述睡眠好轉，每天睡意明顯，大便、皮損變化不明顯。

2018年11月25日服藥第4天，早午晚服藥（4、4.5、5劑），藥物加量至13.5劑時，睡眠好，大便4次，偏稀，量多，順暢，無便不盡感，晚上體溫升至38℃，自覺身熱明顯，全身微汗。

11月26日晨起發現厚硬皮損脫落明顯，皮損變軟變薄。因前一日大便次數增多，百合地黃湯『息』法服用（漸減量），早午晚各4劑，大便6次，順暢，量多，色黑，無便不盡感，腹部無不適。睡眠好，身熱，體溫37.1℃，皮損變薄消退明顯，裂口逐漸癒合。

11月27日給予百合地黃湯繼續『息』（減量），停晚上藥，改為早午飯前服，今日早午飯前各3劑。大便2次，偏稀順暢。

之後根據大便情況調整百合地黃湯用量，每日5~8劑既可保持大便順暢，每日2~3次左右。

2018年12月12日患者皮損消退95%，僅四肢遺留少量顆粒狀疹點，已無乾燥裂口，病情好轉出院。

典型案例二

患者李某，女，21歲，2018年12月7日入院。因『全身密集性斑丘疹、鱗屑件瘙癢4年，加重1周』入院。患者4年前因反覆感冒用藥後，頭部出現散在斑丘疹，當地醫院診斷銀屑病，口服外用藥物不詳，治療後皮損逐漸增多蔓延至全身。就診於當地某診所治療後，皮損逐漸減輕，期間皮損時輕時重，反覆不愈，輾轉多地治療效果不佳。2018年7月就診於西安某院治療，使用『消銀顆粒』『雷公藤』等治療，皮損逐漸消退，停藥後皮損爆發，經我科治療後皮損消退明顯。1周前患者因着涼感冒後，有大量新起疹點，以『尋常型銀屑病』收入院。

刻下症：精神、飲食可，睡眠不穩，大便時干時稀，黏滯不爽，小便正常，自覺煩躁不安、急躁易怒。月經近3月未行。全身怕冷明顯，上身易出汗，腹部、腰臀部及雙下肢涼明顯，不易出汗，四肢不溫。全身密集性斑丘疹，上布白色片狀鱗屑，頭部、軀幹及四肢皮損較厚密集連接成片，色淡暗，Auspitz征陽性，皮損乾裂瘙癢明顯，間有抓痕，有大量新起疹點，色紅，黃豆大小。舌苔薄白，舌淡胖，舌下淡凝略瘀，左關細弦，右關緩滑。

與案例一比較，本患者同樣具有：睡眠差、大便不暢、皮損乾裂明顯，給予百合地黃湯（百合70g、生地黃30g）口服，『將』法服用（漸加量），根據大便情況調整用藥。針對皮損厚硬，給予四甲散（炮山甲、鱉甲、龜板、雞內金各5g）口服，『將』法服用（漸加量），化積磨堅，早晚飯後配溫酒服。

2018年12月7日服藥第1天，早午晚飯前各（1、1.5、2劑），四甲散1劑，睡眠、大便、皮損變化不明顯。

2018年12月8日服藥第2天，早午晚飯前各（2.5、3、3.5劑），四甲散2劑，夜間易醒、夢多減少，大便2次，偏稀，順暢，腹部無不適，皮損逐漸變薄變軟，無新起疹點。

2018年12月9日服藥第3天，昨日大便順暢，減慢『將』法（加量）速度，按天加量，早午晚飯前各（4、4、4劑），四甲散3劑，睡眠好，大便3次，偏稀，順暢，無便不盡感，腹部無不適，皮損逐漸變薄變軟，皮損回縮消退明顯。

2018年12月10日服藥第4天，百合地黃湯早午晚飯前各（4.5、4.5、4.5劑），四甲散4劑，大便5次，偏稀，順暢，量多，無便不盡感，腹部無不適，皮損逐漸變薄變軟回縮，消退明顯。

2018年12月11日服藥第5天，因前一日大便次數多，給予百合地黃湯減量，早午飯前各（4.5、4.5劑），四甲散5劑，睡眠可，大便5次，偏稀，順暢，無便不盡感，食慾減退（身體偏於肥胖，食慾減退是治療的正作用），下腹部墜痛（和例假將至有關）。

2018年12月12日服藥第6天，給予百合地黃湯繼續減量，早午飯前各4劑，四甲散6劑，睡眠可，大便6次，偏稀，順暢，大便色黑，無便不盡感，自覺胃部有灼熱感（考慮與服溫酒有關），食慾減退。

2018年12月13日服藥第7天，給予百合地黃湯繼續減量，早午飯前服藥各6劑，睡眠可，大便2次，偏稀，順暢，大便色黑減，無便不盡感，自覺胃部有灼熱感，不欲飲食。例假第1日，量少，色暗，有血塊，下腹部墜痛明顯。

2018年12月14日患者來例假，按照廣汗法純中醫病房『多監測少干預』的原則，停用所有藥物，囑出院觀察，靜觀月經來後身體的自然變化（患者月經周期不正常，至本次入院已三月未行，深以為憂。此次沒有用西藥干預，通過中醫整體治療月經自來，患者深以為然）。

典型案例三

閆某，女，35歲，2019年1月2日入院。訴間斷全身散在大面斑丘疹伴鱗屑22年余，加重2周。患者22年前因長期居住陰冷潮濕環境全身散在斑丘疹，於當地醫院診斷為『銀屑病』，口服『迪銀片』1月余，病情反覆，此後於多地診療，口服及外用藥物不詳，皮損反覆發作。2周前因着涼後，出現惡寒、咽痛有痰、頭痛明顯，經當地醫院口服中藥治療後，惡寒、咽痛消失，仍有頭痛，皮損逐漸增多變厚，有大量新起疹點，遂以尋常型銀屑病收治入院。

刻下症：精神可，睡眠不佳，夜間易醒，食慾可，大便1天1行，偏干，時有小便，澀痛偏黃。自覺煩躁不安，急躁易怒，頭痛，口苦，鼻塞，痰黃，面色黃白，口唇色淡，睏倦乏力。平素全身怕冷明顯，基本不出汗，腹部、腰臀部及雙下肢涼，不出汗。全身散在大面積斑丘疹，上布白色鱗屑，四肢皮損較厚密集，色暗淡，Auspitz征陽性，間有抓痕，有大量新起疹點。左關弦滑，右關細弦，舌苔白厚，舌下淡暗瘀。2年前體檢時發現『中度貧血』『甲狀腺功能減退』，後口服中藥治療，症狀逐漸改善。

2019年1月3日，患者睡眠差、大便不通、皮損乾裂明顯，給予百合地黃湯（百合70g、生地黃30g）口服，『將』法服用（漸加量），早午晚飯前服。患者平素服藥後容易出現胃痛、胃部不適，給予平胃散（蒼朮、厚朴、甘草各6g，陳皮12g）備用。

2019年1月4日服藥第2天，早午晚飯前各（1、1、1劑），睡眠不穩，大便1次，偏稀，皮損變化不明顯，胃部無不適。

2019年1月5日服藥第3天，早午晚飯前各（1.5、1.5、0劑），患者服藥後自覺胃部脹滿不適，影響食慾，晚上沒有服藥，睡眠好轉，痰黃減少，口苦減輕。

2019年1月6日服藥第4天，早午晚飯前各（2、1.5、0劑），睡眠好轉，頭痛、鼻塞、口苦加重，服藥後患者自覺身冷明顯，已無黃痰，痰白黏量少，胃部不適加重，自訴胃痛，胃部涼明顯，大便1次，偏稀，量少，小便黃（考慮藥的顏色），加用平胃散，百合地黃湯『息』法服用（漸減量）。

2019年1月7日服藥第5天，早午晚飯前各（2、0、0劑），睡眠可，基本不醒，頭痛、鼻塞、口苦加重，自覺身冷加重，痰白黏量少，胃部不適加重，自訴胃痛，胃部涼明顯，納食差，小便黃澀痛，口乾口苦明顯，大便1次，量少，色黑，不成形。自覺乏力明顯。苔根膩，舌下淡紅。

2019年1月8日針對上述情況，患者服藥後身冷、胃部不適，停用百合地黃湯，患者胃部不適，大便不調，給予柴胡桂枝幹薑湯加味（柴胡48g，乾薑12g，桂枝18g，瓜蔞24g，黃芩18g，牡蠣12g，甘草12g，雞內金15g）口服，早晚飯後服，根據大便情況調整用藥。因鼻塞，流清涕，給予細辛3g另開，漸加量，早午晚飯後服，觀察患者鼻塞情況。

2019年1月9日患者前一日服柴胡桂枝幹薑湯加味（0.5、0.5劑），細辛（3g、3g、3g），大便2次，偏稀，量多，鼻塞減輕，無頭痛，仍有口乾口苦，停百合地黃湯後身冷症狀消失，食慾好轉，睡眠好，小便恢復正常，基本無痰。

方藥分析

【神農本草經】指出：百合，味甘，平。主治邪氣腹脹，心痛，利大、小便，補中益氣。可知百合利大小便。【本草崇原】指出：『百合……晝開夜合，應天道之晝行於陽，夜行於陰……』可以推測百合有安定神志、改善睡眠的作用。【神農本草經】指出：生地黃，味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。

百合、地黃，兩者皆為陰藥。【千金方衍義】中提到：『用百合為君，安心補神，能去中熱，利大小便，導滌痰積；但佐生地黃汁以涼血，血涼則熱毒解而蘊結自行，故大便當去惡沫也』。可知百合地黃湯能夠安心補神、利大小便。

上述病案中，患者均有兩類情況：①睡眠：或入睡差，或夢多，或睡眠易醒，或三者兼有；②大便：或乾結難下，或黏滯不爽、有便不盡感，或兩者兼有。運用百合地黃湯將息法治療此類患者，效果顯著。百合地黃湯方後注中指出『中病，勿更服，大便當如漆。』患者在服藥期間症狀不改善要『將』，要不斷加量，如案例1、2都是在加量至1日服用13.5劑時，療效最為明顯。但同時要注意中病即止的問題，患者出現大便次數多、大便黑的情況後，要及時減量，尤其要特別注意的是，如果患者出現明顯地畏寒怕冷，一定要及時『息』——停藥，如案例3。

對於食慾問題，如果患者本身食慾過旺，則食慾適當被抑制是希望出現的好現象，但用無妨，如案例2。但是如果本身食慾不是很好，如果再出現食慾被抑制，或者胃部不適的症狀，一定要及時引起重視。

『過與不及都是病，矯枉過正要在中』。治療的目標在『中』，而不是『過』。治療的手段是糾偏，但是治療時一定要注意接近『中』時治療『度』的把握。百合地黃湯為陰藥無疑，是重陽法流行的當前中醫界中不可或缺的一股清流，要重視之，但是千萬不能濫用。（郭冉冉 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）