中醫學的個體化與規範化

受古代哲學思想的影響，同時也受到認知條件與方法的限制，中醫學形成了兼具自然科學與人文科學的雙重屬性的理論體系。一個值得關注的現象是，這一體系的規範化與個體化問題，長期以來引發爭訟紛紜，近年來更是為此而備受詬病，在很大程度上影響着對中醫學的理解與評價。茲就此作一粗淺探討，以正於同道。

中醫學的個體化

中醫學的診療過程有着明顯的個體化傾向，在醫與患兩個方面都有充分表現：

醫者的個體經驗

中醫學在認識自然界與人體的過程中，主要是發揮主體感知的能力，通過觀察、感悟，並在一定方法指導下進行分析、歸納、推理，進而得出相應的認知結論。由於其間多屬個體認知，這就造成了經驗多樣、學說紛呈、流派林立。

經驗是實踐過程中的體驗心得，有着較為明顯的個體感性化特徵。由於未能建立對客體認識統一、明晰的標準，甚而有『醫之為言意也』（【後漢書·方術傳】）的觀點，中醫學也因此出現了經驗『高產』的現象，可以說幾乎遍佈於診療過程的每一個環節，在對病症的認識和方藥的應用中時常見仁見智，同中有異，『驗方』『偏方』『秘方』『絕方』更是盈千累萬，數不勝數，使得中醫學由此披上一層神秘色彩。

當經驗積累到一定程度，提出較為系統、明確的觀點或學說，並在一定範圍內擁有一批同見或追隨者，即會形成學術流派。這一過程又顯然與醫者的習醫經歷、地域風習及社會、時代背景等因素有關。一個流派從學術觀點的提出到學說的建立，都要經歷了一個漫長的過程。最終通過逐步對這些觀點或學說去粗存精、去偽存真，抽象出普遍規律，提煉升華而形成理論。但不可否認，基於這種背景而形成的理論框架，仍然時常可見帶有一些個體經驗色彩的一家之言、一門之見。

患者的個體差異

顯而易見，每一個疾病的發生發展都有其自身的規律，而每一個體也都會受到諸如體質稟賦、年齡性別、性情習慣、地域環境、時令氣候、晝夜晨昏等因素的影響。在【靈樞·通天】與【靈樞·陰陽二十五人】中，即以陰陽五行學說為基礎，用『同中求異』的方法，從五音太少、陰陽屬性、體態和生理、心理特徵等方面論述了五形之人各自的特點。這些差異不僅會因此形成一個人發病的易感性及傾向性，還會導致同一種疾病可表現出寒熱虛實的不同。

中醫學始終重視個體因素在疾病發生發展過程中的背景作用，強調診療中的『三因制宜』（因人、因時、因地），而尤重『因人』，兼顧時、地。在相同的診斷下，會根據患者體質差異、正邪盛衰、病情緩急、發展階段、地域氣候等因素的不同，其治療均會有所不同，甚至大相逕庭，即『同病異治』；當然，即使一些疾病的診斷不同，而病變過程中的病機一致，則也可採取相同的治療方法，此即『異病同治』。

由此可見，辨證論治即是一個帶有濃郁個體化色彩的診療過程。國醫大師王琦認為，個體化診療是基於以人為本、因人制宜的思想，充分注重人的個體差異性，進行個體醫療設計，採取優化的、針對性的治療干預措施，使之更具有有效性與安全性。

中醫學的規範化

作為一種原創醫學，中醫學理論體系是長期實踐的結晶。作為一門較為成熟的學科，中醫學具有理、法、方、藥一體化的完整體系，也建立了一系列相應的標準，如經穴定位，四診方法，各種辨證方法如八綱、六經、衛氣營血、臟腑辨證等，及教科書對疾病所列舉的各種證型、治法、方藥，還有藥物的炮製、方劑的配伍等等，這些顯然都可以視為規範。從這個角度看，中醫學不僅不缺乏標準與規範，而且放在傳統文化的背景或語境下，這些標準與規範還是相當明晰的。

『概念是思維和分析的基本工具，具有統一的、界定明確、邏輯結構嚴密的概念體系，是一門學科成熟的標誌』。若以此為標準，又不得不說中醫學還存在着許多明顯的不足甚而缺陷。也就是說，以自然科學客觀、直觀、量化、可重複等要求及現代人的思維習慣來衡量，中醫學的規範化程度又無疑是很低的。這不僅影響着中醫的學習與應用，制約着中醫學術的發展，而且嚴重影響着中醫的國際化。

於是，自20世紀中葉，業內即提出了『中醫現代化』的口號與目標，中醫學開始走向現代化的征程。自1994年第一部中醫臨床實踐指南——【中醫病證診斷療效標準】發佈以來，我國至今已經制定了400餘項中醫臨床實踐指南，並作為國家標準、行業（組織）標準在全國範圍內推廣應用，如【中醫病證分類與代碼】【中醫臨床診療術語】【俞穴名稱與定位】【針灸技術操作規範】【中華人民共和國藥典】【國家基本藥物應用指南】【中藥新藥研發指南】等等。但是一直以來，其中的臨床指南、路徑主要依據專家共識制定，而對臨床研究證據的關注則明顯不足。鑒此，2011年又出版發佈了基於循證醫學方法的【中醫循證臨床實踐指南】。

客觀地說，中醫藥標準的制、修訂，總結和提煉了業內科學技術的成果，匯集了行業專家的經驗，展示了最新的學術進展，對規範中醫學術、提高中醫藥現代化研究水平，進而促進人才培養、學術交流、走向世界，推動中醫藥學科的繼承創新與學術的進步，都取得了很大進展，發揮了重要作用。

對個體化與規範化的認識

在多年的中醫現代化實踐中，人們發現其間一直存在着一個很大的困擾：現代化需要由標準化進而規範化，個體化自然成為障礙，而捨棄個體化則顯然有悖於辨證論治的原則。因此如何處理其個體化與規範化的關係，就成為中醫現代化的焦點與難點。長期以來，這一問題雖經反覆爭鳴，至今卻仍未能達成完全的共識。

其實，中醫診療的個體化，決非『百人百樣』，更多的情況是『大同小異』。『大同』表現在相同診斷的疾病的治療原則都是一致的，『小異』則是確立治療方法時還應充分考慮患者的體質狀態等背景因素。以六經辨證中的太陽病證治為例，凡符合『脈浮，頭項強痛而惡寒』這些基本特徵的疾病即可納入太陽病的辨治範疇，具體辨治則可分為經證與腑證。經證可基本分為太陽傷寒證與太陽中風證，分別予以麻黃湯與桂枝湯主之。若經證未解而深入為太陽腑證，則按蓄水、蓄血的腑證治之。這是病在太陽基本證治的『大同』。『小異』則表現在對太陽病兼證、變證的處理，也即太陽病的個體化表現，而處理的原則還是要遵照太陽病主證（基本病機）進行辨治，以其主方加減治之，如在桂枝湯基礎上演變而成的桂枝加葛根湯證、桂枝加厚朴杏子湯證、桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證等。

筆者認為，強調中醫治療的個體化，並視其為一種優勢，一定是要在遵循辨證論治基本規律與指導原則前提下體現的，而非一種獨立於辨證論治之外且與之並列的特色。換言之，這是一種建立在辨證論治基本規範化基礎上的個體化。因此，任意擴大中醫治療個體化的意義，甚至把它與辨證論治規律對立起來，必將給中醫的科學基礎和框架帶來嚴重破壞。

中醫學通過規範化走向現代化的幾十年曆程，確實取得不少成果，但其間也存在着不少問題，可以說與預期相去甚遠。經過痛苦反思，業內終於認識到，中醫現代化不能等同於中醫標準化，更不能等同於西醫化；中醫應把規範化作為努力方向，但不能把自然科學意義上的規範化、標準化作為唯一目標；用還原論的思維方式研究中醫學，用一切量化的標準要求中醫學，看似簡明、簡便，但會使中醫學越來越偏離辨證論治的軌道，並逐步使其喪失本真、特色與優勢，甚而走向消亡。目前，在現代醫學領域越發認識到『醫學是科學，更是人學』，進而提出『精準醫療』理念，從規範的群體治療轉向注重個體治療的大趨勢下，中醫學更應該理性思考，樹立自信，堅守特色，走好在規範化的基礎上，既能發揮醫者的主觀能動性、又能兼顧患者個體差異的個體化診療之路。（朱光 河南中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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