大承氣湯方治療腸梗阻

案例一

雷某，男，38歲。因『腹痛，伴噁心、嘔吐約5小時』於2018年2月6日來診。患者於下午5時許，無明顯誘因出現腹痛，伴噁心、嘔吐等。檢查可見上腹部壓痛（+）。腸鳴音減弱。刻見：上腹部疼痛、噁心、舌紅苔黃厚、脈弦滑等。

患者青年男性，外傷致胃腸受損，加之飲食不節，損傷脾胃，濕熱蘊結於腸腑，不通則痛，故見腹痛。舌紅苔黃厚，脈弦滑，為濕熱蘊結之象。四診合參，病位在腸腑，與脾胃相關，本虛標實。

治則：清熱利濕，通腑泄熱。

方藥：炒枳實6g，厚朴6g，大黃6g，芒硝10g，紅花5g，桃仁10g，牡丹皮10g，生薑12g。3劑，水煎400ml，早晚溫服。

複診：患者服上方後腹痛消失，大便得下，為稀便，複查腹部立位片：中下腹部可見液平，中腹部分腸管擴張積氣。根據腹部立位片，考慮患者仍有腸梗阻，鑑於患者大便為稀便，調整中藥為調胃承氣湯加減，本方較大承氣湯方去除理氣之枳實、厚朴，其行氣力量較弱，仍有通下之功，又加入甘草以補益脾氣，加生薑以溫胃止嘔，使瀉下不致太過而損傷正氣。方藥如下：大黃6g，玄明粉15g，甘草6g，生薑12g。2劑，每日1劑，水沖400ml，分早晚溫服。

三診：患者無腹痛，大便通暢，腹部立位片：膈下未見游離氣體，腹部見腸管積氣，無明顯擴張，左上腹見小氣液平面。停診出院。

案例二

患者王某，男性，因『腹痛，大便量少』於2017年11月22日來診。舌紅苔黃，脈滑。根據患者症狀體徵，結合輔助檢查結果，診斷：不完全性腸梗阻。囑患者口服香油，潤腸通便。診斷：（濕熱蘊結型）腹痛。治則：益氣，通腑，泄熱。予大承氣湯加減。方中芒硝軟堅散結；大黃通腑瀉熱；枳實、厚朴理氣止痛。患者素有痰瘀阻絡，加桃仁、紅花以活血化瘀；加丹皮以清虛熱，涼血。方藥如下：炒枳實6g，厚朴6g，大黃6g，芒硝9g，桃仁10g，紅花5g，牡丹皮10g。1劑，水煎400ml，溫服200ml，大便得下，止後服；不下，盡服余藥。

二診：患者服上方後，大便得下，量多，質稀，腹痛緩解，舌脈如前。停診，患者因偏癱，開始康復治療。

案例三

高某，男，59歲，主因『腹痛伴大便量少3天，加重9小時』於2017年3月28日來診。患者3天前無明顯誘因出現腹痛，大便量少，症狀時輕時重，在村衛生所輸液治療（具體藥物劑量不詳），於昨晚23時許症狀加重，自行使用開塞露灌腸後，大便得下，便質干硬，腹痛略減輕，就診於我院。腹部緊張，有壓痛，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音。腹部立位片：右下腹小氣液平面，雙腎區鈣化斑。

患者以『腹痛』為主症，符合中醫『腹痛』範疇。患者素體脾胃虛弱，調攝不當，損傷脾胃，運化失常，濕熱蘊結於胃及腸腑，氣機阻滯則腹痛；胃氣不降則噁心欲嘔；濕熱為陽邪，易傷陰液，故見口乾、舌紅苔黃厚、脈滑數為濕熱壅滯之徵。四診合參：病位在胃、腸，病性本虛標實。

診斷：（濕熱雍滯型）腹痛。

治則：清熱利濕，理氣止痛。方藥：大承氣湯加減：大黃6g，芒硝15g，枳實10g，厚朴6g。3劑。上方加水400ml，浸泡30分鐘，武火煎開後，改文火煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水400ml，煎20分鐘，取汁200ml，2次藥混合，早晚飯前服。

複診：患者服上方後未出現腹痛，大便量多，質稀，查腹部立位片未見異常。停診。

大承氣湯方，出自【傷寒論·辨陽明病脈證並治】：『陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之』，『陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之』。本方為治療陽明腑實證的主方。

方中以大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻；實熱內阻，腑氣不行，故佐以厚朴下氣除滿，枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又能使胃腸氣機通降下行。上三例患者均有腹痛而大便量少或不通，苔黃而脈滑。以大承氣湯加減方通腹瀉熱，理氣止痛。

大承氣湯為傷寒名方，治療陽明腑實，燥屎結於大腸，熱結旁流之證，然用於治療腸梗阻亦有明顯的療效，能夠縮短病程，更快地解除患者病痛。（務宗巍 侯志紅 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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